「トロポニン陰性」で安心するな―急性冠症候群は時間を追って見抜く
第111回医師国家試験 E問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 46歳の男性。心窩部から左前胸部にかけての痛みを主訴に来院した。 現病歴：本日，午前9時，職場の会議中に心窩部から左前胸部にかけての締め付けられるような痛みが出現した。同時に咽頭部と左肩にも痛みを感じたという。そのまま安静にしていたところ，15分程度で改善したため様子をみていたが，午前9時30分，会議終了時に再び発作が生じた。これも15分程度で治まったが，症状が繰り返すため心配になって，仕事を早退して午前10時30分に来院した。 既往歴：10年前から高血圧症と脂質異常症で内服治療中。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は40歳まで10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長162cm，体重60kg。脈拍60/分，整。血圧140/80mmHgで左右差を認めない。呼吸数16/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 13.3g/dL，Ht 40％，白血球6,200（桿状核好中球2％，分葉核好中球58％，好酸球3％，好塩基球1％，単球8％，リンパ球28％），血小板18万，Dダイマー0.6μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：AST 32U/L，ALT 45U/L，LD 260U/L（基準176～353），CK 98U/L（基準30～140），尿素窒素11mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL。心筋トロポニンT陰性。胸部エックス線写真（A）と心電図（B）とを別に示す。心エコーで前壁から心尖部にかけて軽度の収縮性低下を認める。
今後，繰り返し検査して経時的に所見を確認すべきなのはどれか。2つ選べ。
- a.Dダイマー
- b.安静時心電図
- c.心筋逸脱酵素
- d.運動負荷心電図
- e.心筋シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
安静時に反復する胸痛、前胸部誘導の陰性T波、局所壁運動低下があれば、心筋逸脱酵素が正常でも急性冠症候群、とくに不安定狭心症を疑います。トロポニンは発症後3〜4時間ほどで上昇し始めるため、発症早期の1回の陰性では非ST上昇型心筋梗塞を否定できず、時間をおいた再検査が必要です。また病態は閉塞やST上昇型心筋梗塞へ進みうるため、12誘導の安静時心電図を定期的および症状再発時に繰り返し、以前の記録と比較します。一方、運動負荷心電図や負荷心筋シンチグラフィは急性期には禁忌または不適で、Dダイマーは肺血栓塞栓症や大動脈解離の除外に用いる検査です。検査結果を時間軸の中で解釈し「点ではなく線で追う」姿勢は、胸痛診療の安全性を支える基本となります。
解答・解説
正解はb, cです
前提となる診断
冠危険因子（高血圧症、脂質異常症、喫煙歴）をもつ46歳の男性である。安静時に、放散痛を伴う締め付けられるような胸痛が約15分ずつ2回起きた。前胸部誘導の深い陰性T波と前壁〜心尖部の局所壁運動低下があり、左前下行枝（LAD）領域の虚血による急性冠症候群（ACS）、特に不安定狭心症が最も疑われる。来院時のトロポニンTとCKは正常である。
設問への考え方
最初の発作から来院までは約1.5時間しか経っていない。この時期はまだ心筋逸脱酵素（心筋が傷んだときに血中に漏れ出る蛋白）が上がりきっていないことがあり、1回の陰性で心筋梗塞を否定することはできない。また、ACSは不安定な状態で、狭窄した冠動脈がさらに閉塞してST上昇型心筋梗塞（STEMI）へ進んだり、胸痛が再び起こったりする可能性がある。そのため、非侵襲的で安全にすぐ繰り返せる検査を一定の間隔で行い、変化を追う必要がある。その代表が12誘導の安静時心電図と、トロポニンを中心とする心筋逸脱酵素である。一方、ACSを疑う時点で運動などの負荷をかける検査は禁忌である。治療方針を決める画像評価としては、冠動脈造影を早めに検討する。
選択肢考察
- ×a. Dダイマー
Dダイマーは、フィブリンがプラスミンで分解されたときにできる産物で、体内で血栓ができて溶けていることを示す。肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症、急性大動脈解離の除外に役立つ。本例はすでに正常値で、それらの疾患は考えにくい。ACSの診断や経過観察の指標ではないため、繰り返し測る意義は乏しい。
- ○b. 安静時心電図
ACSの心電図は時間とともに変わる。虚血が進めばST上昇やST低下、異常Q波が新たに出ることがあり、胸痛が再発したときの記録も虚血部位の特定に役立つ。本例の前胸部誘導の陰性T波は、LAD近位部の高度狭窄を示すことがあり、急な閉塞に進むおそれがある。そのため、定期的に、また症状があればそのたびに12誘導心電図をとって以前の記録と比べる。心電図モニターで不整脈の監視も続ける。
- ○c. 心筋逸脱酵素
心筋トロポニンやCK-MBなどの心筋逸脱酵素は、心筋が壊死すると血中に出てくる。上昇が始まるのは発症から数時間後で、トロポニンでおよそ3〜4時間とされる。本例は発症から約1.5時間で陰性だったが、この時点の陰性だけでは非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）を否定できない。時間をおいて再検査し、上昇や変動がないか確かめる必要がある。高感度トロポニンを使う場合は、来院時と1〜3時間後の値を比べて判断する方法が推奨されている。上昇があればNSTEMI、上昇がなければ不安定狭心症と区別できる。
- ×d. 運動負荷心電図
運動で心筋の酸素需要を増やし、虚血を誘発して評価する検査である。安定した労作性狭心症の診断には使うが、ACSや不安定狭心症が疑われる患者では、負荷によって心筋梗塞や致死的不整脈を起こす危険があり禁忌である。とくにWellens症候群のようにLAD近位部の高度狭窄が疑われる場合は、決して行ってはならない。
- ×e. 心筋シンチグラフィ
放射性同位元素を使って心筋の血流や虚血の範囲を評価する検査である。主に安定した冠動脈疾患でのリスク評価や、治療後の評価に使われ、多くは運動または薬物による負荷と組み合わせる。経時的に何度も繰り返して急性期の変化を追う検査ではない。本例のように不安定狭心症が疑われる場合は、心筋シンチグラフィを経ずに冠動脈造影で病変を直接評価し、必要に応じて血行再建を行うのが原則である。
心筋逸脱酵素（バイオマーカー）の時間経過（目安）
・心筋トロポニン（T、I）：発症3〜4時間で上昇し始め、1〜2週間ほど高値が続く。心筋への特異性が高く、ACS診断の中心となる。高感度法ではさらに早く検出できる。 ・CK-MB：発症4〜6時間で上昇し、12〜24時間でピークとなり、2〜3日で正常に戻る。再梗塞の評価に使いやすい。 ・ミオグロビン、H-FABP（心臓型脂肪酸結合蛋白）：発症1〜2時間の早期から上昇するが、心筋への特異性は低い。 ・AST、LD：遅れて上昇する（LDは数日後にピークとなり、長く高値が続く）。
NSTE-ACSの初期対応の流れ
1. 12誘導心電図を来院後10分以内に記録し、ST上昇がないかを確認する。以後も繰り返し記録する。 2. トロポニンを来院時と一定時間後に測定し、変化を確認する。 3. 心電図モニターで監視し、酸素投与（低酸素血症がある場合）、硝酸薬、抗血小板薬（アスピリンなど）、抗凝固薬を用いる。 4. リスク評価（持続する胸痛、血行動態が不安定、致死的不整脈、心不全などは超高リスク）を行い、リスクに応じて早期の冠動脈造影と血行再建を行う。 5. 運動負荷試験などは、急性期を脱し、症状が安定してリスクが低いと判断されてから検討する。
負荷検査が禁忌となる主な状態
急性心筋梗塞の発症早期、不安定狭心症、症状のある重症大動脈弁狭窄症、コントロールできない不整脈や心不全、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、急性心筋炎・心膜炎など。
POINT
・ACS疑いでは、12誘導心電図と心筋逸脱酵素（特にトロポニン）を経時的に繰り返し検査し、変化をみる。 ・トロポニンは発症後3〜4時間ほどで上昇し始めるため、早期の1回の陰性ではNSTEMIを否定できない。 ・トロポニン上昇があればNSTEMI、なければ不安定狭心症。 ・不安定狭心症やACS疑いの患者に運動負荷検査を行うのは禁忌である。 ・Dダイマーは肺血栓塞栓症や大動脈解離の除外に使う検査で、ACSの経過観察の指標ではない。