肝腫瘤のMRIでも見るべきは肝臓ではない―ガドリニウム造影前の「腎」と「喘息」

本問は、ガドリニウム造影剤を用いるMRI検査の前に、安全性の観点から何を確認すべきかを問う問題である。肝腫瘤の精査という設定だが、問われているのは造影剤の副作用リスクの評価である。 ガドリニウム造影剤の投与前に確認すべき事項は大きく二つに整理できる。 第一は腎機能である。ガドリニウム造影剤はほぼ全量が腎から排泄されるため、腎機能が高度に低下していると体内に長くとどまり、腎性全身性線維症（NSF）という重篤な合併症の危険が高まる。そのため、投与前に血清クレアチニン値から推算糸球体濾過量（eGFR）を求めておく。 第二はアレルギー様反応（過敏反応）の危険因子である。ガドリニウム造影剤による急性副作用の頻度はヨード造影剤より低いが、蕁麻疹から気管支痙攣、アナフィラキシーショックまで起こりうる。造影剤に対する過去の副作用歴、気管支喘息、アレルギー疾患の既往は危険因子であり、問診で必ず確認する。 これに対し、腹水の有無、肝機能、抗血小板薬の内服は、ガドリニウム造影MRIの安全な施行を左右する事項ではない。造影CTやヨード造影剤の注意事項とも共通する「腎機能」と「喘息・アレルギー歴」を押さえておけば正解できる。

ガドリニウム造影剤の概要

ガドリニウム（Gd）は常磁性体であり、周囲の水素原子核のT1緩和時間を短縮させるため、造影されるとT1強調像で高信号となる。遊離したGdイオンは毒性が強いので、キレート剤と結合させた製剤として用いる。キレートの構造により線状型と環状型（マクロ環型）があり、環状型のほうが安定でGdが遊離しにくい。

主な副作用と注意点

・急性副作用：悪心・嘔吐、蕁麻疹、まれに気管支痙攣やアナフィラキシーショック。頻度はヨード造影剤より低いが、喘息・アレルギー歴・造影剤副作用歴がある患者ではリスクが高い。 ・腎性全身性線維症（NSF）：高度腎機能障害（eGFR 30未満）、透析患者、急性腎障害で問題となる。2000年代半ばに報告され、腎機能に応じた使用制限が定められて以降、新規発生は大きく減少した。 ・脳などへのGd沈着：繰り返し投与により淡蒼球や歯状核などにGdが沈着することが報告されており（特に線状型）、臨床的意義は明らかでないが、必要性を考えて投与することが求められる。 ・妊婦への投与は必要性が高い場合に限る。

肝特異性造影剤（Gd-EOB-DTPA）

静注後早期には通常の細胞外液性造影剤と同様にダイナミック撮影で血流評価ができ、約20分後の肝細胞相では正常肝細胞に取り込まれて肝実質が高信号となる。肝細胞機能をもたない病変（転移性肝癌、多くの肝細胞癌など）は相対的に低信号となり、小病変の検出に優れる。

ヨード造影剤（造影CT）との比較

ヨード造影剤でも投与前に腎機能（造影剤腎症の予防）と喘息・アレルギー歴を確認する点は共通である。加えて、ヨード造影剤ではビグアナイド系糖尿病薬内服による乳酸アシドーシスや、甲状腺疾患への影響にも注意する。