膀胱はきれい、でも細胞診はクラスV―腎盂癌は「尿管ごと」取る理由

所見の整理

・72歳男性。1か月前から間欠的な肉眼的血尿があり、最近は右側腹部の違和感も加わった。高齢男性の無症候性肉眼的血尿は、まず尿路上皮癌を疑う典型的な入口である。 ・尿沈渣は赤血球多数で、蛋白は1＋にとどまり、赤血球円柱などの糸球体性血尿を示す所見はない。下部尿路または上部尿路（腎盂・尿管）からの出血と考える。 ・尿細胞診クラスV（悪性と判定）であり、尿路上皮に悪性細胞が存在することが強く示唆される。 ・膀胱鏡で異常がないため、出血源・腫瘍の首座は膀胱ではなく上部尿路にある。 ・腹部造影CTでは、右腎盂内を占める充実性の陰影欠損を認める。病変は周囲の腎実質より造影に乏しい（乏血性の）低吸収域として描出され、腎の輪郭は保たれている。腎実質から外へ膨隆する腫瘤ではなく、腎盂内腔から発生した腫瘍を示唆する所見である。 ・尿管鏡下生検で高異型度（high grade）尿路上皮癌と確定した。 ・リンパ節転移・遠隔転移はなく、病変は局所に限局している。

診断に至るプロセス

腎に生じる悪性腫瘍として、腎実質由来の腎細胞癌と、腎盂の尿路上皮から発生する腎盂癌を区別する必要がある。腎細胞癌も腎盂へ浸潤すれば血尿や側腹部痛を来し、CTだけでは見分けにくいことがある。しかし腎細胞癌は尿路上皮由来ではないため尿細胞診が陽性になることは少なく、生検で尿路上皮癌が出ることもない。本例は尿細胞診陽性かつ生検で尿路上皮癌が証明されているため、右腎盂癌（上部尿路上皮癌）と診断できる。

設問の考え方

上部尿路上皮癌（腎盂癌・尿管癌）は、同じ尿路上皮で覆われた下流の尿管や膀胱に、時間的・空間的に多発しやすい（多中心性発生・播種）という特徴をもつ。このため転移のない限局性の腎盂癌、とくに高異型度の症例に対する標準治療は、腎・尿管を一塊として、尿管が膀胱に入る部分の膀胱壁（膀胱カフ）まで含めて切除する「腎尿管全摘除術（膀胱部分切除を伴う）」である。腎だけを取ると残った尿管断端に再発しやすく、根治性が損なわれる。一方、膀胱に病変がない段階で膀胱まで摘出する必要はない。尿路を確保するだけの処置（腎瘻・尿管ステント）は腫瘍そのものの治療にならない。

上部尿路上皮癌（腎盂癌・尿管癌）の概要

・腎盂・尿管の内腔を覆う尿路上皮から発生する癌で、組織型の大部分は尿路上皮癌である。尿路上皮癌全体の中では膀胱癌が最も多く、上部尿路に生じるものは少数である。 ・高齢男性に多い。危険因子は喫煙、芳香族アミンなどの化学物質への職業曝露、フェナセチン（鎮痛薬）の長期使用、アリストロキア酸、Lynch症候群などである。 ・症状は肉眼的血尿が最も多く、腫瘍や凝血塊による尿管閉塞で側腹部痛や水腎症を来すこともある。

診断

・尿細胞診、CT urography（排泄相を含む造影CT）で腎盂・尿管の陰影欠損や壁肥厚を評価する。 ・膀胱鏡で膀胱癌の合併を必ず確認する（尿路上皮癌は多発しやすいため）。 ・尿管鏡で直接観察し、生検で組織診断と異型度を確認する。

腎細胞癌との鑑別

・腎細胞癌は近位尿細管上皮由来であり、腎実質に発生する。尿細胞診は通常陰性で、典型的には造影早期に濃染し後期に洗い出される多血性腫瘍として描出される。 ・腎盂癌は腎盂内腔から発生し、腎の輪郭を保ったまま腎洞に浸潤する乏血性腫瘍として描出されることが多い。 ・腎細胞癌の治療は腎部分切除術または根治的腎摘除術であり、尿管を全長切除する必要はない。この治療の違いから両者の鑑別が重要となる。

治療

・転移のない限局性腫瘍：腎尿管全摘除術（膀胱カフ切除を含む）が標準である。開腹のほか腹腔鏡下・ロボット支援下でも行われる。 ・低リスク（単発、小さい、低異型度、CTで浸潤所見なし）の症例や、単腎・腎機能障害例では、尿管鏡下レーザー切除や尿管部分切除などの腎温存治療が検討される。 ・局所進行例では術後補助化学療法としてプラチナ製剤を含む化学療法が行われることがある。 ・転移例では全身薬物療法（プラチナ製剤を含む化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体など）が中心となる。 ・術後は膀胱内再発がしばしばみられるため、膀胱鏡と尿細胞診による定期的な経過観察を行う。