硬くて痛くない大きな子宮―T2で黒く抜ける腫瘤が語る子宮筋腫

所見の整理

・38歳の性成熟期の女性。3回妊娠し、3回出産している ・30歳ごろから月経痛（下腹部痛・腰痛）が少しずつ強くなっている → 続発性（器質性）月経困難症が疑われる ・月経周期は28日型で整、持続7日間とやや長い ・内診：子宮は腫大し、弾性硬で、圧痛はない。Douglas窩にも圧痛はない ・Hb 9.1 g/dLの貧血がある。赤血球350万でHbが低めなので、平均赤血球容積（MCV）は約80 fL以下と小球性寄りと推定され、過多月経による鉄欠乏性貧血が考えられる ・バイタルサインは安定しており、発熱などの炎症所見もない

鑑別のプロセス

年齢とともに強くなる月経痛と子宮の腫大がそろう代表的な疾患は、子宮筋腫と子宮腺筋症である。子宮内膜症は月経困難症の原因として重要だが、子宮全体が腫大することは少ない。また典型例では、Douglas窩の圧痛や硬結、子宮の可動性低下がみられる。本例ではいずれも認めないので、内膜症の可能性は低い。子宮腺筋症では、子宮がびまん性に腫大して軟らかく、月経時に強い痛みがあり、内診でも圧痛を伴うことが多い。本例の「弾性硬で圧痛のない腫大子宮」は筋腫に合う所見である。貧血（過多月経）は筋腫にも腺筋症にもみられる。 最終的な鑑別にはMRIが最も役立つ。T2強調矢状断像では、子宮体部から上方の腹腔内へ大きく突き出す巨大な腫瘤があり、そのほかにも体部の前壁・後壁に複数の腫瘤がある。いずれも周囲との境界がはっきりした類円形で、T2強調像で筋層よりも低い信号（黒っぽい）を示す。高信号の線状の内膜は腫瘤に押されて偏っているが、内膜そのものに厚みや不整はない。子宮頸部にも腫瘤はない。境界明瞭なT2低信号の腫瘤が多発するという所見は、平滑筋の腫瘍である子宮筋腫に典型的であり、多発子宮筋腫と診断する。

子宮筋腫

・平滑筋の良性腫瘍で、性成熟期女性の20〜30%にみられる。エストロゲンに依存して大きくなるため、閉経後は小さくなる ・発生部位による分類：粘膜下筋腫（過多月経や不妊を起こしやすく、筋腫分娩を起こすこともある）、筋層内筋腫（最も多い）、漿膜下筋腫（無症状のことが多く、茎がねじれる茎捻転を起こすことがある）、頸部筋腫 ・症状：過多月経とそれによる鉄欠乏性貧血、月経困難症、膀胱・直腸の圧迫症状（頻尿、便秘）、不妊 ・変性：硝子変性、嚢胞変性、赤色変性（妊娠中に多く、疼痛を伴う）、石灰化など。変性するとMRIの信号は様々に変化する ・治療：無症状なら経過観察。薬物療法には、GnRHアゴニストやGnRHアンタゴニスト（レルゴリクスなど）による偽閉経療法があり、術前に筋腫を小さくする目的や閉経までの逃げ込み療法として使う。妊娠を希望する場合は筋腫核出術、希望しない場合は子宮全摘術を行う。子宮動脈塞栓術（UAE）も選択肢である

子宮筋腫と子宮腺筋症の鑑別

・内診：筋腫は硬く、表面に凹凸があり、圧痛がないことが多い。腺筋症はびまん性に腫大し、圧痛を伴うことが多い ・MRI（T2強調像）：筋腫は境界明瞭な低信号の腫瘤で、正常筋層を押しのける。腺筋症はjunctional zoneが厚くなり、境界は不明瞭で、内部に点状の高信号がある ・CA125：腺筋症や内膜症で上昇しやすい ・核出術：筋腫は境界があるので核出しやすいが、腺筋症は境界がはっきりしないため難しい

月経困難症の分類

・原発性（機能性）：器質的な疾患がない。初経後まもなく始まり、プロスタグランジンが主に関与する ・続発性（器質性）：子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症などによる。年齢とともに悪化することが多い