StudyMed医師国家試験

その処方、誰が全体を見ている?―ポリファーマシーとかかりつけ医の情報共有

第111回医師国家試験 C問題 第6問

国試問題にチャレンジ

第111回 C問題 第6問

複数の医療機関や診療科から処方されている患者の服薬調整について正しいのはどれか。

  1. a.投薬の中止指示は薬剤師の業務である。
  2. b.かかりつけ医との情報共有が不可欠である。
  3. c.患者の薬剤費に対する経済的配慮が主目的である。
  4. d.医療ソーシャルワーカーが患者の薬剤内容を確認する。
  5. e.ポリファーマシーの定義は薬剤の種類が10を超える場合である。

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、複数の医療機関や診療科から薬をもらっている患者さんの服薬調整がテーマだ。着眼点は「誰が判断し、誰と情報をつなぐのか」と「調整の目的は何か」の2つ。まず、こういう患者さんで何が問題になると思う?
医学生医学生
薬が多くなって、飲み忘れが増えることでしょうか。
ドクタードクター
それも大事だね。加えて、同じ作用の薬が重複したり、薬物相互作用が起きたり、ふらつき・転倒やせん妄、低血糖といった有害事象が出やすくなる。各医師が自分の担当疾患だけを見て処方すると、全体としては誰も把握していない状態になりやすいんだ。
医学生医学生
臨床実習で総合診療科を回ったとき、整形外科と循環器内科と心療内科から別々に薬が出ている高齢の方がいて、お薬手帳を並べたら十数種類ありました。
ドクタードクター
まさに典型例だね。そういうとき、患者さんの病状や生活全体を継続して診ているかかりつけ医を中心に情報を共有することが欠かせない。お薬手帳、かかりつけ薬局での一元管理、診療情報提供書などがその手段になる。これが正解の考え方だ。
医学生医学生
薬の専門家は薬剤師なので、中止の指示も薬剤師がするのかと思っていました。
ドクタードクター
そこはよく誤解されるところだね。処方・変更・中止を決めて指示するのは医師の業務だ。薬剤師は処方に重複や相互作用などの疑問があれば処方医に問い合わせる疑義照会を行い、減薬や変更を提案することはできる。でも自分の判断で中止を指示することはできないんだ。
医学生医学生
提案はできても決定は医師、という分担ですね。では、医療ソーシャルワーカーが薬の内容を確認するというのはどうですか。
ドクタードクター
医療ソーシャルワーカーは社会福祉の専門職で、経済的・心理的・社会的な問題の相談、社会保障制度の利用支援、退院支援などを担う。薬剤内容の確認は医学・薬学の知識をもつ医師や薬剤師の役割だから、これは役割の取り違えだね。
医学生医学生
服薬調整をすると薬剤費も減るので、経済的な配慮が目的と言われると納得しそうになります。
ドクタードクター
結果として薬剤費や医療費が減ることはあるし、経済面への配慮も大切だ。でも主目的はあくまで安全性と有効性の確保、つまり重複・相互作用・有害事象を防ぎ、アドヒアランスを改善することだ。費用の軽減は副次的な効果と考えよう。
医学生医学生
ポリファーマシーは何種類以上から、という定義はありますか。CBTの勉強では5剤とか6剤とか見た気がします。
ドクタードクター
実は明確な数の定義はないんだ。高齢者で6種類以上になると有害事象が増えるという報告があり、5〜6種類以上が目安として挙げられることはあるけれど、10種類という基準はない。大切なのは数そのものより、多剤併用によって有害事象や服薬過誤、アドヒアランス低下といった問題が起きている、あるいは起こりうる状態かどうかだ。
医学生医学生
逆に言えば、必要な薬が多い患者さんもいるので、数だけで減らすべきとは言えないということですね。
ドクタードクター
その通り。発展として押さえておきたいのが処方カスケードだ。ある薬の副作用を新しい症状と誤認して、それに対してさらに薬を追加してしまう連鎖のことだよ。高齢者では肝・腎機能の低下で血中濃度が上がりやすく、副作用が出やすいからなおさら注意が必要だ。
医学生医学生
新しい症状が出たら、まず今飲んでいる薬のせいではないかと疑うべきなんですね。
ドクタードクター
そう。特にベンゾジアゼピン系の睡眠薬や抗コリン作用の強い薬は、転倒やせん妄の原因になりやすいので見直しの対象になりやすい。持参薬を全部確認し、一剤ずつ必要性を考え、他院の処方医とも連絡をとる。研修医になったら、入院時の持参薬確認を丁寧にやることが第一歩だよ。

まとめ

複数の医療機関・診療科から処方を受ける患者では、重複投薬、薬物相互作用、転倒やせん妄などの有害事象、アドヒアランス低下が起こりやすく、かかりつけ医を中心とした情報共有(お薬手帳、薬局での一元管理、診療情報提供書)が服薬調整の要となります。処方の変更・中止を決めるのは医師であり、薬剤師は疑義照会や処方提案で関わり、医療ソーシャルワーカーは経済的・社会的問題の支援を担います。調整の主目的は安全で効果的な薬物療法であり、薬剤費の軽減は副次的な効果にすぎません。ポリファーマシーには薬剤数による厳密な定義はなく、多剤併用に伴う問題が生じている、あるいは生じうる状態を指します。処方カスケードを含めて「全体を見る視点」を身につけることは、高齢化が進む日本の診療で欠かせない基本姿勢です。

解答・解説

正解はbです

複数の医療機関・診療科から薬を処方されている患者(特に高齢者)の服薬調整、すなわちポリファーマシー対策について問う問題である。 高齢者は複数の慢性疾患を抱え、それぞれ別の医療機関や診療科を受診することが多い。各医師が自分の担当疾患についてのみ処方すると、全体として薬剤数が増え、同じ作用の薬の重複、薬物相互作用、薬物有害事象(ふらつき・転倒、せん妄、低血糖など)、飲み間違いや飲み忘れ(アドヒアランス低下)が起こりやすくなる。 これを防ぐには、患者が服用しているすべての薬を一元的に把握し、患者全体を診ている医師(かかりつけ医)を中心に、各処方医・薬剤師などが情報を共有して調整する必要がある。調整の主目的は安全性と有効性の確保であり、処方の変更・中止の判断は医師が行う。これらを踏まえて各選択肢を検討する。

選択肢考察

  1. ×a.  投薬の中止指示は薬剤師の業務である。

    誤り。薬剤の処方・変更・中止の決定と指示は医師の業務である。薬剤師は処方箋に疑問(重複、相互作用、用量の誤りなど)があれば処方医に問い合わせて確認する「疑義照会」を行い(薬剤師法第24条)、減薬や変更を提案することはできるが、自らの判断で中止を指示することはできない。

  2. ○b.  かかりつけ医との情報共有が不可欠である。

    正しい。複数の処方元があると、個々の医師は他院・他科の処方を把握しにくい。患者の病状・生活全体を継続的に把握しているかかりつけ医と情報を共有することで、重複投薬や相互作用、不要な薬剤を見つけ出し、優先順位を考えた調整ができる。お薬手帳、かかりつけ薬剤師・薬局による一元管理、診療情報提供書などがその手段となる。

  3. ×c.  患者の薬剤費に対する経済的配慮が主目的である。

    誤り。服薬調整の主目的は、重複投薬や薬物相互作用、薬物有害事象を防ぎ、服薬アドヒアランスを改善して、安全で効果的な薬物療法を行うことである。結果として患者の薬剤費や医療費の軽減にもつながり、経済面への配慮も大切ではあるが、それは副次的な効果にとどまる。

  4. ×d.  医療ソーシャルワーカーが患者の薬剤内容を確認する。

    誤り。薬剤内容の確認は、医学・薬学の専門知識をもつ医師や薬剤師の役割である。医療ソーシャルワーカー(MSW)は社会福祉の専門職であり、患者・家族が抱える経済的・心理的・社会的問題の相談に応じ、社会保障制度の利用支援、退院支援、社会復帰の援助などを行う。

  5. ×e.  ポリファーマシーの定義は薬剤の種類が10を超える場合である。

    誤り。ポリファーマシーに「何種類以上」という明確な数の定義はない。単に薬の数が多いことではなく、多剤併用に関連して薬物有害事象のリスク増加、服薬過誤、アドヒアランス低下などの問題が生じている(生じうる)状態を指す。なお、高齢者では6種類以上の服用で有害事象の頻度が増えるという報告があり、目安として5〜6種類以上が挙げられることはあるが、10種類という基準はない。

ポリファーマシーとは

poly(多い)+pharmacy(薬)に由来する語で、多剤併用に伴う問題全般を指す。厚生労働省の「高齢者の医薬品適正使用の指針」でも、単に薬剤数が多いことではなく、それに関連して薬物有害事象、服薬過誤、アドヒアランス低下などの問題につながる状態と位置づけられている。必要な薬が多い患者もいるため、薬剤数だけで「減らすべき」とは判断しない。

高齢者で問題になりやすい理由

・肝・腎機能低下により薬物の代謝・排泄が遅れ、血中濃度が上がりやすい ・体内水分量の減少や脂肪の増加により薬物の分布が変わる ・複数疾患・複数受診による処方の積み重ね ・ある薬の副作用を新たな症状と誤認し、さらに別の薬を追加してしまう「処方カスケード」

服薬調整の進め方

・お薬手帳や持参薬確認で全処方を把握する ・各薬剤の適応・効果・副作用を見直し、不要な薬や高齢者で注意すべき薬(ベンゾジアゼピン系睡眠薬、抗コリン作用の強い薬など)を検討する ・減薬・中止は処方医(かかりつけ医)が判断し、他院・他科の処方医と連絡をとる ・薬剤師は疑義照会や処方提案、服薬指導で関与する

関係職種の役割

医師:診断、処方・変更・中止の決定 薬剤師:調剤、疑義照会、服薬指導、薬歴管理、処方提案 医療ソーシャルワーカー:経済的・社会的問題の相談、社会資源の紹介、退院・社会復帰支援

POINT

・服薬調整の要は、かかりつけ医を中心とした情報共有(お薬手帳、薬局での一元管理) ・処方の中止・変更の決定は医師の業務。薬剤師は疑義照会・処方提案を行う ・主目的は安全性(重複・相互作用・有害事象の防止)とアドヒアランス改善。薬剤費軽減は副次的 ・ポリファーマシーに薬剤数による厳密な定義はない(10種類という基準はない)

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。