土にまみれた開放骨折―「洗ったら次は切り取る」が足を救う

所見の整理

・受傷機転：耕うん機による挟まれ外傷で、受傷から3時間が経過している。農機具による外傷は土壌由来の細菌（クロストリジウム属を含む）で汚染されやすく、高エネルギー外傷でもある。 ・全身状態：意識清明、心拍数88/分、血圧100/60mmHgで、現時点ではショックには至っていない。Hb 14.2g/dLと貧血もなく、大量出血が続いている状況ではない。CKの軽度上昇は筋損傷を反映する。 ・局所所見：開放創から脛骨の骨片が露出しており、創は土壌で汚染されている。すなわち汚染を伴う下腿の開放骨折である。写真とエックス線写真からは脛骨・腓骨の骨折が読み取れる。 ・血流：後脛骨動脈の拍動を触知でき、足部の血流は保たれていると判断できる。 ・神経：足底（脛骨神経領域）の感覚は保たれているが、足背の感覚脱失と足趾の背屈不能がある。足背の感覚は主に浅腓骨神経、足趾伸展（長趾伸筋・長母趾伸筋）は深腓骨神経の支配であり、総腓骨神経あるいはその分枝の損傷が考えられる。前方コンパートメントの筋そのものの損傷が関与している可能性もある。

診断

左下腿の汚染開放骨折（脛骨・腓骨骨折）、腓骨神経損傷の合併。

治療の考え方

開放骨折は骨折部が外界と交通しているため、最大の問題は感染（とくに骨髄炎）である。治療の優先順位は、生命にかかわる損傷の評価と全身管理 → 早期の抗菌薬投与と破傷風予防 → 洗浄とデブリドマン（壊死・汚染組織の切除）→ 骨の安定化（創外固定など）→ 軟部組織の再建、の順となる。本例では全身状態が安定しており、輸液と麻酔下での洗浄が既に行われているので、続いて行うべきは汚染組織・壊死組織・遊離骨片を外科的に切除するデブリドマンである。血行は保たれているので血管再建の緊急性はなく、神経修復や皮膚の再建は感染制御が得られた後に計画的に行う。

開放骨折の分類：Gustilo-Anderson分類

・I型：創が1cm未満で汚染が軽度。 ・II型：創が1cm以上だが、広範な軟部組織損傷はない。 ・III型：広範な軟部組織損傷、高度汚染、高エネルギー外傷によるもの。農機具による損傷や高度に汚染された創は、創の大きさにかかわらずIII型として扱われる。 　IIIA：骨を軟部組織で被覆できる。 　IIIB：骨膜剥離を伴い、骨の被覆に皮弁などが必要。 　IIIC：修復を要する動脈損傷を伴う。 III型ほど感染率・偽関節率が高い。

開放骨折の初期治療の流れ

1. 全身評価（外傷初期診療の手順に沿い、生命を脅かす損傷を優先）。 2. 抗菌薬の早期投与（受傷後できるだけ早く、目安として1時間以内。グラム陽性球菌を主な標的とし、汚染の強い創ではグラム陰性桿菌もカバーする）。 3. 破傷風予防（土壌汚染創では破傷風トキソイドに加え、免疫歴によっては抗破傷風人免疫グロブリンを投与する）。 4. 大量の生理食塩水による洗浄とデブリドマン。かつては受傷後6時間以内（golden period）に行うことが強調された。現在は時間そのものよりも、抗菌薬の早期投与と十分なデブリドマンが重視されているが、可及的早期に行う原則は変わらない。 5. 骨折の固定：汚染創では創外固定が選択されることが多い。汚染が軽度であれば一期的内固定を行うこともある。 6. 創閉鎖・軟部組織再建：感染がないことを確認したうえで、遅延一次閉鎖、植皮、皮弁などを行う。

下腿外傷の神経所見

・総腓骨神経：腓骨頭の周囲を走行し損傷されやすい。浅腓骨神経は足背の大部分の感覚と足の外がえし（長・短腓骨筋）、深腓骨神経は第1・2趾間の感覚と足関節・足趾の背屈（前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋）を支配する。障害されると下垂足となる。 ・脛骨神経：足底の感覚と足関節・足趾の底屈を支配する。

その他の注意点

下腿の高エネルギー外傷では、コンパートメント症候群（筋区画内圧が上昇して筋・神経が阻血に陥る病態）の合併にも注意する。疼痛の増強や他動伸展時痛があれば区画内圧を測定し、必要に応じて筋膜切開を行う。