上腕三頭筋がゼロの意味―C6頸髄損傷、離床の第一歩は「血圧」と「お尻」を守ること

所見の整理

・47歳男性。高所からの転落で第5頸椎脱臼骨折を受傷し、6週間前に観血的後方固定術（後方からスクリューやロッドで頸椎を固定する手術）が行われている。急性期を過ぎ、離床に向けたリハビリテーションを始める段階である。 ・徒手筋力テスト（MMT：筋力を0〜5の6段階で評価する。3は重力に抗して全可動域を動かせる、4はある程度の抵抗に抗せる、0は筋収縮なし）の結果を、各筋の主な支配髄節に対応させて読む。 　上腕二頭筋（肘屈曲、主にC5）：4 → 残存 　橈側手根伸筋（手関節背屈、主にC6）：3 → 残存（抗重力レベル） 　上腕三頭筋（肘伸展、主にC7）：0 → 麻痺 　深指屈筋（指屈曲、主にC8）：0 → 麻痺 ・体幹筋と下肢筋の随意運動は不可能。感覚は両上肢尺側（C8・T1領域）、体幹、両下肢で脱失している。

損傷高位と予後の判断

C6髄節までの機能が残り、C7以下の運動・感覚が完全に失われた頸髄損傷であり、機能残存レベルはC6（いわゆるC6頸髄損傷）、完全麻痺型の四肢麻痺である。受傷後6週間を経ても下肢・体幹の随意運動が全くないことから、歩行や立位保持の獲得は見込めず、移動は車椅子が中心となる。

設問の考え方

離床にあたって頸髄損傷に特有の合併症を予防することが重要である。代表的なものは、(1)交感神経遮断による起立性低血圧、(2)感覚脱失と自力での除圧困難による褥瘡、のほか、自律神経過反射、排尿・排便障害、深部静脈血栓症、体温調節障害、関節拘縮などである。選択肢のうち、起立性低血圧への対策（起坐時の血圧測定）と褥瘡予防（クッション材の使用）が適切な対応である。

頸髄損傷の残存機能レベルと主な到達目標（完全麻痺の場合の目安）

・C4：横隔膜は機能するが上肢は使えない。電動車椅子（顎や呼気での操作）、全介助。 ・C5：肘屈曲（上腕二頭筋）、肩の動きが可能。平地での電動車椅子操作、食事は装具を用いて一部可能。 ・C6：手関節背屈（橈側手根伸筋）が可能。テノデーシス動作（手関節背屈で指が受動的に曲がることを利用したつまみ動作）が使える。ハンドリムに工夫をした手動車椅子の駆動、条件が整えば自動車運転も可能になることがある。移乗は介助から一部自立。 ・C7：肘伸展（上腕三頭筋）が可能になり、プッシュアップによる除圧や移乗が自立しやすい。車椅子での日常生活がほぼ自立。 ・C8〜T1：手指の屈曲・手内在筋が働き、車椅子での生活が自立。

主な筋と支配髄節（MMT評価に用いる代表的な筋）

上腕二頭筋（肘屈曲）：C5、橈側手根伸筋（手関節背屈）：C6、上腕三頭筋（肘伸展）：C7、深指屈筋（中指の指屈曲）：C8、小指外転筋：T1。 感覚は、母指側がC6、中指がC7、小指側（尺側）がC8、前腕・上腕内側がT1にほぼ対応する。

頸髄損傷の主な合併症

・起立性低血圧：交感神経の遠心路遮断による。段階的な起坐、弾性ストッキング・腹帯で予防。 ・自律神経過反射：T6より高位の損傷で、膀胱充満や便秘などの刺激をきっかけに損傷部以下の交感神経が過剰に反応し、急激な高血圧、徐脈、頭痛、損傷部より上の発汗・顔面紅潮が起こる。誘因の除去（導尿など）と座位保持で対応する。 ・褥瘡：仙骨部、坐骨結節部、踵部、大転子部に好発。除圧と体圧分散、皮膚観察。 ・神経因性膀胱・腸管：間欠導尿、排便管理。尿路感染症に注意。 ・呼吸障害：肋間筋・腹筋の麻痺により咳嗽力が低下し、無気肺・肺炎を起こしやすい。 ・深部静脈血栓症、体温調節障害（発汗障害）、異所性骨化、関節拘縮、骨萎縮など。

急性期の病態

受傷直後は脊髄ショック（損傷部以下の反射消失と弛緩性麻痺）や神経原性ショック（交感神経遮断による低血圧と徐脈）がみられる。