「症状が消えた」はゴールじゃない―うつ病の退院で主治医が家族に伝えること

所見の整理

・45歳男性。課長への昇進から約半年後に発症しており、昇進に伴う責任や業務量の増大という心理社会的ストレスが誘因になったと考えられる（いわゆる「昇進うつ病」）。 ・入眠困難（不眠）、ケアレスミス（集中力・判断力の低下）がまず現れ、続いてめまい、倦怠感、食欲不振といった身体症状が加わった。うつ病では身体症状が前景に立つことが多く、本人は内科的な不調と考えて精神科受診が遅れがちである。本例も自発的にではなく産業医の勧めで受診している。 ・抑うつ状態と軽度の希死念慮を認め、うつ病と診断された。希死念慮があることから、安全確保と休養を目的に入院治療が選ばれている。 ・抗うつ薬などで4週間治療し、症状は消失して退院可能となった。

設問の考え方

症状が消失した時点は「寛解」に入ったばかりであり、治療の終わりではない。うつ病は再燃（同じエピソード内で症状がぶり返すこと）・再発（回復後に新たなエピソードが起こること）が多い疾患であり、退院直後は環境変化が重なる不安定な時期である。この時期の主治医の役割は、(1)薬物療法を十分な量・期間で継続すること、(2)自宅での療養環境を整えること、(3)職場とは本人の同意を得て情報共有しつつ段階的な復職を計画すること、である。 退院後に最も長い時間を患者と過ごすのは家族であり、家族の理解と適切な関わり方は再燃予防に直結する。したがって、家族へ接し方を助言する心理教育（家族教育）が最も適切な対応となる。逆に、薬の早期減量、急な復職、発症前と同じ負荷を求める励ましは、いずれも再燃の危険を高める。

うつ病の診断（DSM-5 の大うつ病性障害）

抑うつ気分、興味・喜びの著しい減退のいずれかを含み、以下の症状のうち計5つ以上がほぼ毎日、2週間以上続き、苦痛や社会的・職業的機能の障害を伴う場合に診断する。 抑うつ気分／興味・喜びの減退／体重・食欲の変化／不眠または過眠／精神運動焦燥または制止／易疲労感・気力の減退／無価値感・過剰な罪責感／思考力・集中力の減退、決断困難／死についての反復思考・希死念慮・自殺企図 症状が日によってあったりなかったりする程度のものはうつ病の診断にあたらない。また、身体疾患や物質（薬物）による影響、双極性障害の除外が必要である。

治療の段階

・急性期：症状の改善と寛解を目指す。休養・薬物療法（SSRI、SNRI、ミルタザピンなど）・精神療法。抗うつ薬は効果発現まで通常2〜4週間ほどかかる。 ・継続期：寛解後も同用量で少なくとも半年〜1年程度継続し、再燃を防ぐ。 ・維持期：再発を繰り返す例では、さらに長期の服薬を検討する。 抗うつ薬を急に中止すると、めまい、不安、不眠、知覚異常などの中断症候群が起こることがあり、減量は漸減で行う。

うつ病患者への対応の基本

・十分な休養を確保する（休職・入院を含む）。 ・安易な励ましや叱責は避け、病気であることを本人・家族に説明する。 ・退職、離婚など人生の重要な決定は回復するまで先延ばしにするよう勧める。 ・自殺の危険を評価し、「自殺しない約束」などで安全を確保する。回復期は特に注意する。 ・家族への心理教育を行い、協力者として治療に参加してもらう。

職場復帰支援

休業開始から職場復帰後のフォローアップまでを段階的に進める。主治医による復職可能の判断、産業医の意見、事業者による職場復帰支援プランの作成を経て、試し出勤・短時間勤務・業務量の制限などを組み合わせて徐々に負荷を上げる。人事上の判断は事業者が行い、主治医は医学的な意見を提供する立場である。

昇進うつ病

昇進による責任・役割の変化を契機に発症するうつ病。几帳面・責任感が強い・他者への配慮が強い（メランコリー親和型性格）といった病前性格がみられることが多いとされる。