握れない手と反り返る膝―片麻痺の屋外歩行を支えるのは「足首」の装具

所見の整理

・53歳男性、視床出血による左片麻痺で発症後2か月、回復期リハビリテーション病棟に入院中。目標は屋外歩行である。 ・左上肢: 前頭部まで挙上でき近位の随意性はある程度保たれるが、随意運動時に振戦がある。握力は1kgとほぼ握れない。→ 左手で杖や歩行器のグリップを握って体重を支えることはできない。 ・左下肢: 股関節・膝関節の屈伸はMMT（徒手筋力テスト）4と比較的良好だが、足関節の底屈・背屈はMMT 2（重力を除けば全可動域を動かせるが、重力に抗しては動かせない）と遠位優位の筋力低下がある。足クローヌスは痙縮（上位運動ニューロン障害による筋緊張亢進）を示す。 ・左半身の感覚脱失: 視床病変による感覚障害で、位置覚（関節の位置の感覚）も失われ、足部の接地や膝の状態を自分で感じ取れない。 ・平行棒内歩行は可能だが、左立脚相で膝の過伸展（反張膝）と足関節の内反が起こる。

問題点の把握

歩行上の問題は、足関節の筋力低下と痙縮による内反（多くは内反尖足傾向）と、それに伴う立脚相の不安定性である。片麻痺の反張膝は、膝の筋力低下そのものより、足関節の底屈筋痙縮や背屈筋力低下で下腿が前に倒れられず、膝が後方へ押し込まれることで生じることが多い。感覚脱失があると膝の位置を感じ取れず、過伸展で膝を「ロック」して支える代償パターンにもなりやすい。したがって、まず足関節を適切な角度（中間位〜軽度背屈位）に保持して内反を防ぐことが、足部の安定と反張膝の両方の改善につながる。

設問への考え方

・左手で握る力がほとんどないので、両手で使う補助具（松葉杖一対、歩行器、歩行車）は適さない。 ・必要なのは足関節を制御する装具、すなわち短下肢装具（AFO: ankle foot orthosis）である。靴を履いて使えるタイプなら屋外歩行にも対応できる。 よって③のプラスチック製短下肢装具が最も適切である。

片麻痺の歩行補助具の選び方

・杖: 健側の手で持つ。安定性はT字杖＜多点杖（四点杖など）の順に高くなる。麻痺側の手は使わない前提で選ぶ。 ・歩行器・歩行車・松葉杖一対: 両手での操作が必要なため、片麻痺患者には原則として適さない。 ・下肢装具: 足関節の制御不良（下垂足、内反尖足、反張膝など）には短下肢装具（AFO）、膝折れ（立脚相で膝が崩れる）が強く膝の支持性も足りない場合には長下肢装具（KAFO: knee ankle foot orthosis）を用いる。

短下肢装具の種類

・プラスチック製（シューホーン型など）: 軽量で見た目がよく、靴を履いて使える。痙縮が軽度〜中等度の例に向く。 ・金属支柱付き: 足継手の角度や制動を調整しやすく、強い痙縮や内反尖足に対応できる。 ・継手付きプラスチックAFOもあり、底屈制動・背屈補助などの機能を持たせられる。

片麻痺でみられる異常歩行

・内反尖足: 下腿三頭筋や後脛骨筋の痙縮と、前脛骨筋の筋力低下で生じる。 ・反張膝: 底屈筋の痙縮や背屈筋力低下で下腿が前傾できず、立脚相で膝が過伸展する。感覚障害による膝のロック代償も関与する。 ・分回し歩行: 遊脚相に足を外側へ回して振り出す歩き方で、尖足や膝屈曲不足を補う代償である。

視床出血の特徴

・視床は感覚の中継核であり、対側半身の感覚障害（位置覚を含む）が目立つ。後に視床痛（中枢性疼痛）をきたすことがある。 ・内包後脚に及ぶと対側片麻痺を伴う。小脳からの経路も通るため、失調や振戦がみられることもある。

MMT（徒手筋力テスト）の段階

5: 強い抵抗に抗して全可動域を動かせる / 4: ある程度の抵抗に抗して動かせる / 3: 重力に抗して全可動域を動かせる / 2: 重力を除けば全可動域を動かせる / 1: 筋収縮はあるが関節は動かない / 0: 筋収縮もない