転移がなければ切りに行く―早期肺腺癌の標準術式「肺葉切除＋リンパ節郭清」

所見の整理

・65歳男性、1か月続く乾性咳嗽 ・喫煙20本/日×40年：ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）＝800で、肺癌の高危険群（一般に400以上で注意、600以上で高危険とされる） ・喀痰細胞診で腺癌細胞→組織型は非小細胞肺癌のうち腺癌 ・胸部CT（A）：右下葉（S8〜S9付近）にスピキュラ（辺縁の棘状突起）と血管・胸膜の引き込み（収束像）を伴う腫瘤があり、原発性肺癌に典型的な形態である ・FDG-PET（B）：右下肺野の腫瘤に一致した高集積のみ。脳・腎・膀胱などの生理的集積を除き、肝・副腎・骨・対側肺などに異常集積はない ・縦隔リンパ節腫大なし、頭部MRIで脳転移なし

病期診断へのプロセス

肺癌の治療方針は、組織型（小細胞癌か非小細胞癌か）と、TNM分類による臨床病期、そして全身状態・呼吸機能で決まる。 ・T因子：右下葉に限局した単発の腫瘤で、周囲臓器への浸潤はない ・N因子：CTで縦隔リンパ節腫大がなく、PETでも肺門・縦隔に集積がないためN0 ・M因子：PETで遠隔臓器への集積がなく、PETで評価しにくい脳もMRIで転移が否定されておりM0 したがって遠隔転移もリンパ節転移もない、臨床病期I期（腫瘍径からIB期程度）の非小細胞肺癌と判断できる。既往歴に特記事項がなく、手術を妨げる併存症も示されていない。

設問の考え方

I〜II期（および一部のIIIA期）の非小細胞肺癌で手術に耐えられる場合、根治が期待できる外科切除が第一選択である。標準術式は、腫瘍のある肺葉を切除する肺葉切除術に、肺門・縦隔リンパ節郭清を加えるものである。本例の腫瘍は右下葉にあるため、縦隔リンパ節郭清を伴う右下葉切除術を選ぶ。

非小細胞肺癌の病期別治療の原則

・I〜II期：肺葉切除＋肺門・縦隔リンパ節郭清が標準。手術不能例では定位放射線治療などの根治的放射線療法。 ・術後補助療法：病理病期に応じて追加する。腫瘍径が一定以上のI期腺癌ではテガフール・ウラシル配合剤（UFT）内服、II〜IIIA期ではシスプラチン併用化学療法が行われる。さらにEGFR遺伝子変異陽性例ではオシメルチニブ、PD-L1陽性例ではアテゾリズマブなどの術後投与が選択肢となっている。 ・切除可能なIII期の一部：手術を含む集学的治療（術前・術後の薬物療法）。 ・切除不能III期：化学放射線療法→デュルバルマブ維持療法。 ・IV期：ドライバー遺伝子変異（EGFR、ALK、ROS1、BRAFなど）やPD-L1発現を調べ、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、化学療法を選択する。

小細胞肺癌との違い

小細胞肺癌は増殖が速く早期に転移するため、化学療法・放射線療法が治療の中心である。手術はごく早期（I期）に限られる。

肺癌の画像所見

胸部CTでの辺縁不整、スピキュラ、胸膜陥入、血管収束像、ノッチ（切れ込み）は原発性肺癌、特に腺癌を示唆する。

FDG-PETの役割と限界

FDG（18F-フルオロデオキシグルコース）はブドウ糖の類似物質で、糖代謝が盛んな癌細胞に取り込まれる。全身を一度に評価できるため、リンパ節転移や遠隔転移の検索（病期診断）、治療効果判定、再発診断に有用である。一方で、炎症巣（肺炎、結核、サルコイドーシスなど）にも集積して偽陽性となる、すりガラス影主体の早期腺癌や小病変では集積が乏しく偽陰性となる、といった限界がある。脳はもともと糖代謝が盛んで生理的に強く集積するため脳転移の評価には適さず、頭部MRIで別に評価する。腎・尿管・膀胱（FDGの尿中排泄）や心筋にも生理的集積がみられ、転移と区別する必要がある。