ふさがった「太ももの本幹」を開通せよ―血管造影で読み解く浅大腿動脈ステント

所見の整理

・67歳男性。15年来の高血圧症と脂質異常症があり、動脈硬化の危険因子をもつ。 ・約10分の歩行で両下肢痛が出現し、安静で軽快する：間欠性跛行。下肢の筋肉への血流が、運動時の需要増加に追いつかないことで生じる虚血症状である。 ・足関節上腕血圧比（ABI：足関節の収縮期血圧÷上腕の収縮期血圧）は右0.67、左0.50。0.90以下で下肢の主幹動脈に狭窄・閉塞があると判断し、左の方が重症である。

診断

高齢者、動脈硬化の危険因子、間欠性跛行、ABIの低下から、下肢閉塞性動脈硬化症（ASO、現在は末梢動脈疾患〈PAD〉と呼ばれることが多い）と診断できる。若年の喫煙者に多く末梢の中小動脈を侵す閉塞性血栓血管炎（Buerger病）とは、年齢や病変部位で区別する。安静時痛や潰瘍がなく跛行のみであるため、Fontaine分類のⅡ度に相当する。

画像の読み方

造影写真はいずれも左大腿部を写しており、上端に大腿骨頭と股関節、その下に大腿骨幹部が見える。 ・治療前（A）：鼠径部を下行する総大腿動脈は大腿骨頭の下方で2本に分かれ、外側・後方へ向かう大腿深動脈とその枝は太く造影されている。一方、大腿の内側を膝へ向かって下行するはずの浅大腿動脈は、起始部から本来の走行に沿った造影がみられず、閉塞している。大腿深動脈から多数の細い側副血行路が発達し、末梢へ血液を送っている。 ・ガイドワイヤ通過後（B）：浅大腿動脈本来の走行（大腿骨頭の内側から大腿骨の内側を斜めに下行する線）に沿って、閉塞部をガイドワイヤが通過している（矢印）。 ・治療後（C）：同じ経路が太い1本の血管として連続して造影され、ステント留置による再開通が確認できる。

設問の考え方

矢印の血管は、総大腿動脈が分岐した後、大腿の内側を膝窩部へ向けて長く下行する血管であり、左浅大腿動脈である。浅大腿動脈は内転筋管（Hunter管）付近を中心に下肢ASOの好発部位であり、血管内治療（ステント留置）の対象となることが多い。各選択肢の血管が造影範囲のどこにあるか（あるいは写っていないか）を解剖学的に判断することが要点である。

下肢動脈の走行（中枢→末梢）

腹部大動脈 →（第4腰椎の高さで分岐）総腸骨動脈 →（仙腸関節前で分岐）内腸骨動脈（骨盤内へ）／外腸骨動脈 →（鼠径靱帯をくぐると）総大腿動脈 → 大腿深動脈（大腿の筋へ）／浅大腿動脈 →（内転筋管を経て）膝窩動脈 → 前脛骨動脈／脛骨腓骨動脈幹 → 後脛骨動脈・腓骨動脈。

下肢閉塞性動脈硬化症（ASO/PAD）

・危険因子：喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、加齢、慢性腎臓病。冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併するため、全身の動脈硬化性疾患の評価が必要である。 ・病変部位：大動脈-腸骨動脈、大腿-膝窩動脈（特に浅大腿動脈）、膝下動脈。浅大腿動脈は最も頻度の高い部位の一つである。 ・症状の分類（Fontaine分類）：Ⅰ度 冷感・しびれ、Ⅱ度 間欠性跛行、Ⅲ度 安静時疼痛、Ⅳ度 潰瘍・壊死。Ⅲ度以上は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）と呼ばれ、下肢切断のリスクが高い。 ・跛行の出現部位は閉塞部位の推定に役立つ。大動脈-腸骨動脈病変では殿部・大腿、大腿-膝窩動脈病変では腓腹部（ふくらはぎ）に痛みが出やすい。

ABI（足関節上腕血圧比）の解釈

・1.00〜1.40：正常、0.91〜0.99：境界域、0.90以下：主幹動脈の狭窄・閉塞を示唆。 ・1.40を超える場合は、糖尿病や透析患者などで動脈壁の石灰化により血管が圧迫されにくくなっていることを疑い、足趾上腕血圧比（TBI）などで評価する。

治療

・全例：禁煙、危険因子の管理、抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールなど）。シロスタゾールは跛行距離の改善効果がある。 ・間欠性跛行：まず監視下運動療法を行い、効果が不十分で生活に支障がある場合に血行再建を検討する。 ・血行再建：血管内治療（バルーン拡張術・ステント留置術）と外科的バイパス術がある。大腿-膝窩動脈の病変でも、病変の長さや性状によっては血管内治療が広く行われる。

間欠性跛行の鑑別

腰部脊柱管狭窄症による神経性間欠性跛行では、前屈位や座位で症状が軽快し、足背動脈の拍動は保たれ、ABIは正常である。ASOでは立ち止まるだけで軽快する点が異なる。