血糖だけ見ていませんか―高血圧・蛋白尿を伴う2型糖尿病の「包括管理」

所見の整理

・50歳男性。7年前から健診で高血糖を指摘されながら放置していた。デスクワーク中心（身体活動量は少ない）。 ・身長175cm、体重75kg → BMI＝75÷1.75²≒24.5kg/m²。肥満の基準（25以上）にはわずかに届かないが、境界域の体格である。 ・血圧162/92mmHg：高血圧（診察室血圧で収縮期160〜179mmHgに該当し、Ⅱ度高血圧の範囲）。 ・随時血糖220mg/dL、HbA1c 7.8％：随時血糖≧200mg/dLとHbA1c≧6.5％の両方を同一採血で満たすため、この1回の検査で糖尿病と確定診断できる。長期間の経過、自覚症状に乏しいこと、年齢から2型糖尿病が最も考えやすい。 ・尿蛋白2＋だが、クレアチニン0.8mg/dL・尿素窒素18mg/dLで腎機能（推算糸球体濾過量、eGFR）はおおむね保たれている。長期の高血糖と蛋白尿から糖尿病性腎症（糖尿病関連腎臓病）が疑われ、持続性の蛋白尿があれば病期分類では第3期（顕性アルブミン尿期、旧称：顕性腎症期）に相当する。 ・LDLコレステロール160mg/dL、トリグリセリド190mg/dL（空腹時150以上で高値）：脂質異常症を合併。尿酸7.0mg/dLも上限域である。

診断

2型糖尿病（腎症合併の疑い）、高血圧症、脂質異常症。いわゆる動脈硬化の危険因子が重積した状態であり、心筋梗塞・脳卒中などの大血管障害と、腎症などの細小血管障害の両方の予防が治療目標となる。なお、高血圧と耐糖能異常を併せもつ場合は二次性高血圧（原発性アルドステロン症、Cushing症候群など）も念頭に置くが、本症例の治療方針の骨格は変わらない。

設問の考え方

糖尿病の治療は「血糖だけを下げる」ものではなく、血糖・血圧・脂質・体重・禁煙を同時並行で包括的に管理することが基本である。そのうえで、①糖尿病合併高血圧の降圧目標、②目標体重と身体活動量に基づく摂取エネルギーの算出、③食塩制限の目安、④インスリン導入の適応、の4点を正しく判断できるかが問われている。

糖尿病の診断基準（要点）

・血糖値の糖尿病型：空腹時血糖≧126mg/dL、75g経口ブドウ糖負荷試験2時間値≧200mg/dL、随時血糖≧200mg/dLのいずれか。 ・HbA1c≧6.5％も糖尿病型。 ・血糖値とHbA1cがともに糖尿病型なら1回の検査で糖尿病と診断できる。血糖値のみ糖尿病型でも、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状や確実な糖尿病網膜症があれば診断可能。

糖尿病性腎症の病期分類（要点）

・第1期（正常アルブミン尿期）：尿アルブミン/クレアチニン比30mg/gCr未満 ・第2期（微量アルブミン尿期）：30〜299mg/gCr ・第3期（顕性アルブミン尿期）：300mg/gCr以上、または持続性蛋白尿0.5g/gCr以上 ・第4期（GFR高度低下・末期腎不全期）：eGFR 30mL/分/1.73m²未満 ・第5期（腎代替療法期）：透析・腎移植中 第4期の判定はアルブミン尿の程度を問わずeGFRで決まる。本症例は試験紙で蛋白2＋とeGFRが保たれていることから第3期相当が疑われるが、確定には尿アルブミン（蛋白）/クレアチニン比の定量が必要である。

摂取エネルギー量の考え方

・目標体重：65歳未満は［身長(m)］²×22、65歳以上は［身長(m)］²×22〜25を目安とする。 ・エネルギー係数：軽い労作（デスクワーク主体）25〜30、普通の労作（立ち仕事が多い）30〜35、重い労作（力仕事が多い）35〜kcal/kg目標体重。 ・肥満例では減量を目的に係数を低めに設定するなど、個別に調整する。

糖尿病患者の包括的管理目標

・血糖：合併症予防のためのHbA1c目標は7.0％未満（低血糖リスクや年齢に応じて個別化）。 ・血圧：130/80mmHg未満（家庭血圧125/75mmHg未満）。 ・脂質：冠動脈疾患のない糖尿病患者ではLDLコレステロール120mg/dL未満（末梢動脈疾患、細小血管症、喫煙などを伴う場合は100mg/dL未満を考慮）。冠動脈疾患の既往があれば100mg/dL未満（さらに70mg/dL未満も考慮）。 ・体重、禁煙、適度な運動（中等度の有酸素運動を週150分以上など）も並行して指導する。

腎症合併時の薬物選択

アルブミン尿・蛋白尿を伴う糖尿病合併高血圧には、ACE阻害薬またはARBを第一選択とする。開始後は血清カリウムとクレアチニンの上昇に注意する。血糖降下薬では、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬に腎・心血管保護効果が示されている。