片麻痺の犯人は脳の外にいる―動悸と激烈な胸背部痛が示す心臓・大血管の影

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  持続性の動悸

   持続する動悸は、心房細動など頻脈性不整脈の存在を示唆する。心房細動では左心房、とくに左心耳で血液がよどみ、血栓ができやすい。この血栓が剝がれて脳動脈に詰まると心原性脳塞栓症が起こり、片麻痺の原因になる。心原性脳塞栓症は脳梗塞のうち最も重症化しやすい病型で、突然発症し、短時間で症状が完成するのが特徴である。動悸の病歴は心臓に原因がある脳梗塞を疑う重要な手がかりであり、心電図やホルター心電図での確認につながる。

2. ×b.  全身の筋肉痛

   全身の筋肉痛は、ウイルス感染、リウマチ性多発筋痛症、薬剤（スタチンなど）による筋障害、多発性筋炎などでみられる非特異的な症状である。片麻痺の原因として心臓や大血管の疾患を直接示唆する病歴とはいえない。

3. ×c.  食事による症状の改善

   食事で症状が改善するという経過からは、低血糖が考えられる。低血糖では脳のエネルギー不足により、脳卒中と区別しにくい片麻痺がみられることがあり（低血糖性片麻痺）、ブドウ糖の補給で改善する。片麻痺の患者では必ず血糖を測定すべき理由の一つである。ただし、これは代謝異常を示唆する所見であり、心臓・大血管の疾患を疑わせる病歴ではない。

4. ×d.  数週間かけての緩徐な症状の出現

   心原性脳塞栓症や大動脈解離による脳虚血は、突然発症し、短時間で症状が完成するのが典型である。数週間かけて徐々に進む片麻痺は、慢性硬膜下血腫や脳腫瘍（神経膠腫や転移性脳腫瘍）、脳膿瘍など、頭蓋内でゆっくり大きくなる病変を疑わせる経過である。慢性硬膜下血腫は高齢男性に多く、軽い頭部外傷から数週間〜数か月後に発症するため、この病歴では外傷歴を確認する。

5. ○e.  胸や背中あるいは首の突然の激烈な痛み

   突然の激しい胸背部痛は急性大動脈解離の典型的な症状で、解離が進むにつれて痛みが首や腰へ移動することもある。解離が大動脈弓の分枝（腕頭動脈や総頸動脈）に広がると、脳への血流が障害されて脳虚血が起こり、片麻痺を呈することがある。左片麻痺は右大脳半球の虚血であり、腕頭動脈から右総頸動脈へ至る経路が侵されやすいStanford A型解離と結びつけやすい。このような症例で脳梗塞と判断して血栓溶解療法を行うと、出血により致命的になりうるため、見逃してはならない。また、胸痛は急性心筋梗塞（急性冠症候群）の症状でもある。心筋梗塞後には壊死した左室壁に壁在血栓ができ、心原性脳塞栓症の原因となりうる。いずれも心臓・大血管の疾患を疑わせる病歴である。