年齢で読む髄膜炎の犯人―成人なら、まず肺炎球菌

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  大腸菌

   誤り。大腸菌はB群レンサ球菌とともに新生児(生後1か月未満)〜乳児早期の細菌性髄膜炎の主要な原因菌であり、新生児ではグラム陰性桿菌の中で最も多い。母体の産道を経由して感染することが多い。成人では、高齢者や免疫不全者、脳外科手術後などでグラム陰性桿菌による髄膜炎がみられることはあるが、頻度は低い。

2. ○b.  肺炎球菌

   正しい。肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae、グラム陽性双球菌)は成人の細菌性髄膜炎の原因菌として最も多く、過半数を占める。中耳炎・副鼻腔炎・肺炎からの波及や、頭部外傷後の髄液漏、脾摘後、アルコール依存症などが危険因子となる。死亡率や神経学的後遺症の頻度が高い原因菌でもある。わが国ではペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)が多いため、経験的治療ではこれを想定し、第3世代セフェム系(セフトリアキソンなど)にバンコマイシンを併用する、あるいはカルバペネム系を用いるといった選択がなされる。成人の肺炎球菌性髄膜炎では、抗菌薬投与の直前または同時に副腎皮質ステロイド(デキサメタゾン)を投与することで死亡率や後遺症が減少することが示されている。

3. ×c.  髄膜炎菌

   誤り。髄膜炎菌(Neisseria meningitidis、グラム陰性双球菌)は、わが国では細菌性髄膜炎の原因菌としての頻度は低い。ただし飛沫感染で寮などの集団生活の場で流行することがあり、海外(アフリカの「髄膜炎ベルト」など)では重要な原因菌である。急速に進行する敗血症、点状出血・紫斑、播種性血管内凝固(DIC)、両側副腎出血による急性副腎不全(Waterhouse-Friderichsen症候群)をきたすことがあり、致死的になりうる。侵襲性髄膜炎菌感染症は感染症法の5類感染症(全数把握)であり、濃厚接触者には予防内服を行う。

4. ×d.  リステリア

   誤り。リステリア(Listeria monocytogenes)はグラム陽性桿菌で、グラム染色では菌体がV字(ハの字)状に配列して見えることがある。新生児、妊婦、高齢者、細胞性免疫が低下した患者(副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬使用、悪性腫瘍、AIDSなど)で問題となるが、成人全体での頻度は低い。セフェム系抗菌薬に自然耐性を示すため、高齢者や免疫不全者の経験的治療ではアンピシリンを追加して本菌をカバーする点が重要である。汚染された乳製品や食肉加工品など食品を介して感染する。

5. ×e.  インフルエンザ菌

   誤り。インフルエンザ菌(Haemophilus influenzae、グラム陰性桿菌)、とくに莢膜をもつb型(Hib)は、かつて乳幼児の細菌性髄膜炎の最大の原因菌であった。5歳を過ぎると頻度は大きく低下し、成人では肺炎球菌よりはるかに少ない(成人で肺炎球菌に次ぐ程度とする報告もある)。さらにHibワクチンの定期接種化により、小児のHib髄膜炎も激減している。