「ドゥン」と響く拡張早期の音―Ⅲ音の正体を5つの視点で読み解く

心音の基本はⅠ音とⅡ音である。Ⅰ音は房室弁（僧帽弁・三尖弁）の閉鎖により収縮期の始まりに、Ⅱ音は半月弁（大動脈弁・肺動脈弁）の閉鎖により収縮期の終わり（拡張期の始まり）に生じる。これに加えて拡張期に聴かれることがある過剰心音がⅢ音とⅣ音である。 Ⅲ音はⅡ音の約0.12〜0.18秒後、拡張早期に聴かれる。房室弁が開いた直後、心房に貯まっていた血液が心房と心室の圧較差によって心室へ一気に流れ込む時期を急速充満期という。このとき流入した血液が心室壁を急に伸展させ、その振動が音として伝わるのがⅢ音である。周波数の低い振動であるため、低調で「ドゥン」と鈍く響き、聴き取りにくい。 Ⅲ音の性質を整理すると、(1)いつ聴くか：拡張早期、(2)どんな音か：低調、(3)どこで聴くか：左室由来なら心尖部、(4)どう聴くか：ベル型を軽く当て、左側臥位で、(5)意義：若年者では生理的、中高年では心不全などを示す病的所見、となる。この5点を押さえれば各選択肢の正誤を判断できる。

Ⅲ音とⅣ音の比較

・Ⅲ音：拡張早期（急速充満期）。心室への急速な血液流入で生じる。若年者・妊婦・スポーツ選手では生理的にも聴かれる。病的には容量負荷の状態で亢進する。 ・Ⅳ音：拡張後期（心房収縮期、Ⅰ音の直前）。硬くなった心室へ心房収縮で血液が押し込まれて生じる。健常者では通常聴かれず、聴取すれば病的（左室肥大、高血圧心、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、急性心筋梗塞など心室のコンプライアンス低下）。心房収縮が必要なため、心房細動では聴かれない。 ・どちらも低調で、ベル型・心尖部・左側臥位で聴きやすい。

病的Ⅲ音をきたす主な病態

・心室の収縮不全による心不全（拡張型心筋症、陳旧性心筋梗塞など）：心室内圧が高く、流入した血液が急に減速することで生じる。 ・心室への拡張期流入量が増加する病態：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症、動脈管開存症など。 ・高心拍出状態：甲状腺機能亢進症、貧血、妊娠など。

聴診のコツ

Ⅲ音は振幅が小さく低調なため聴き取りにくい。ベル型を心尖部に軽く当て、患者を左側臥位にし、呼気時に聴くと検出しやすい。Ⅲ音とⅣ音が同時に存在し頻脈で重なると、重合奔馬調律（summation gallop）として聴かれる。