「気付いてよかった」で終わらせない―ヒヤリ・ハットを医療安全につなぐインシデント報告

状況の整理

脳梗塞で意識障害があり、ICUに入院している患者に対し、担当医が静脈路から薬剤を注入しようとした。その直前に、準備された薬剤が誤っていることに気付き、正しい薬剤に交換して予定どおりの処置を行った。つまり、誤薬という重大なエラーが発生したものの、患者に投与される前に発見されたため、患者には実害が生じていない。

この出来事の位置づけ

医療安全の分野では、医療の過程で起きた好ましくない出来事を次のように区別する。 ・アクシデント（医療事故）：医療に関連して患者に何らかの影響・傷害が生じたもの。 ・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤った医療行為が患者に実施される前に発見されたもの、または実施されたが結果として患者に影響がなかったもの。「ヒヤリとした」「ハッとした」事例という意味である。 本例は誤った薬剤が患者に投与される前に気付いているので、インシデントに該当する。

考え方

患者に害がなかったからといって放置してよいわけではない。今回は担当医が偶然気付いたが、同じ仕組みのままでは、次は別の職員が気付かずに投与してしまうかもしれない。誤った薬剤が「なぜ」準備されたのか（類似名称・類似外観の薬剤、指示伝達の不備、確認手順の欠如など）を組織として分析し、再発防止策を講じるために、所定の院内システムでインシデントとして報告することが適切な事後対応である。報告は個人の責任追及を目的とするものではなく、システムの改善を目的とする点が重要である。

インシデントとアクシデント

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤りが患者に実施される前に発見された事例、または実施されたが患者に影響がなかった事例。 ・アクシデント（医療事故）：医療の過程で患者に何らかの影響・傷害が生じた事例。医療従事者の過失の有無を問わない。 ・医療過誤：医療事故のうち、医療従事者の過失によって生じたもの。

ハインリッヒの法則

1件の重大事故の背後には、29件の軽微な事故と、300件の無傷の「ヒヤリ・ハット」があるという経験則である。重大事故を減らすには、裾野にあたる多数のインシデントを集めて原因を分析し、対策を講じることが有効であるという考え方の根拠となる。

インシデント報告制度の考え方

人は必ず誤りを犯すという前提（To Err is Human）に立ち、個人を責めるのではなく、エラーが起こりにくい・起きても患者に届く前に止められるシステムを作ることを目指す。そのために、報告者が不利益を受けない非懲罰的な仕組みと、報告事例の分析（根本原因分析：RCA など）が重要である。医療法により、病院などには医療安全管理指針の整備、医療安全管理委員会の設置、職員研修、事故報告等による改善方策の実施が義務付けられている。

誤薬防止の具体策の例

患者・薬剤・用量・投与経路・投与時間を確認する「6R」（正しい患者、薬剤、目的、用量、用法、時間）、ダブルチェック、指差し呼称、名称や外観が類似した薬剤の配置分離、バーコード照合システムの導入などがある。