在宅で迎えた「予期された死」―死亡診断書か死体検案書か、分かれ目はどこにある？

所見の整理

・92歳、要介護5。腰椎圧迫骨折を契機に3年前からほぼ寝たきりで、訪問診療（在宅医療）を受けている。 ・過去1年で誤嚥性肺炎による入院が2回あり、唾液の誤嚥による発熱を繰り返して在宅で抗菌薬が注射されていた。 ・最近3か月は経口摂取が困難で、著しく衰弱していた。 ・担当医は家族に「脱水症や肺炎などで突然亡くなる可能性が高い」と事前に説明していた。つまり、この死は医学的に予期されていた。 ・最終診察は前日。当日朝に家族が呼吸停止に気付き、担当医が到着して死後の診察を行ったところ、異状死体を疑わせる所見（外傷、中毒の徴候、不自然な状況など）はなく、死後数時間と推定された。

考え方

死亡に際して医師が交付する書類は「死亡診断書」と「死体検案書」の2種類であり、どちらを書くかは「その医師が生前に診療していた傷病に関連して死亡したと判断できるか」で決まる。 本例では、担当医が継続的に診療してきた老衰・誤嚥性肺炎・低栄養などの経過の延長上で死亡しており、死後診察でも異状を認めない。したがって診療中の傷病による死亡と判断でき、担当医が死亡診断書を作成すればよい。死亡の瞬間に医師が立ち会っている必要はなく、医師が死後に診察して死亡を確認したうえで交付すればよい。 異状死体ではないので、医師法21条に基づく警察への届出は不要であり、検視・司法解剖・死後画像診断のために搬送する必要もない。在宅で看取りを受ける患者や家族の意向を尊重する観点からも、主治医が速やかに死亡診断書を交付するのが適切な対応である。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書: 医師が生前に診療していた傷病に関連して患者が死亡したと判断できる場合に、その医師が交付する。 ・死体検案書: 診療中でなかった者の死亡、診療中でも診療していた傷病と関連しない原因（外因など）による死亡、異状死体の場合に、死体を検案（外表を観察して死因などを判断）した医師が交付する。 ・両者は同じ様式で、表題のどちらかを二重線で消して使う。

医師法20条ただし書き

・医師は自ら診察しないで診断書を交付してはならないが、診療中の患者が最終診察後24時間以内に死亡した場合は、改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できる。 ・24時間を過ぎていても、医師が死後に診察し、生前に診療していた傷病に関連する死亡と判断できれば、死亡診断書を交付できる（厚生労働省通知で明確化されている）。「24時間を超えたら必ず警察に届け出る」というのは誤解である。

医師法21条（異状死体の届出）

・医師は死体を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署へ届け出なければならない。 ・異状死体の例: すべての外因死（事故、自殺、他殺、中毒、災害など）、外因による傷害の続発症や後遺障害による死亡、死因が不明な死亡、診療行為に関連した予期しない死亡など。

検視・検案・解剖の整理

・検案: 医師が死体の外表を観察して死因・死亡時刻などを判断すること。 ・検視: 検察官（または代行の警察官）が犯罪性の有無を判断するために行う法的手続き。 ・司法解剖: 犯罪の疑いがある死体について、裁判所の許可状に基づいて行う。 ・行政解剖・調査法解剖: 犯罪性はないが死因が不明な死体について、死因究明のために行う。

在宅看取り

高齢化に伴い自宅での看取りは増えている。主治医が経過を把握し、家族に予後を説明しておくことで、死亡時に警察が関与することなく死亡診断書が交付でき、本人・家族の希望に沿った看取りが可能となる。