「夕食中に突然」の頭痛―髄膜刺激徴候がなくても見逃せないくも膜下出血

所見の整理

・50歳の女性。2日前の夕食中に「突然」始まった頭痛が持続している。発症の瞬間をはっきり言える突発性の頭痛（雷鳴頭痛）は、くも膜下出血（SAH: subarachnoid hemorrhage）をまず疑うべき危険な頭痛である。 ・翌日に37.8℃の発熱があった。SAH では出血後に吸収熱として微熱がみられることがあり、髄膜炎と紛らわしいことがある。 ・鎮痛薬で改善せず救急外来を受診。意識清明、血圧126/70 mmHg と上昇はない。 ・神経学的には脳神経、運動系、反射に異常がなく、項部硬直・Kernig 徴候といった髄膜刺激徴候も認めない。

画像所見

頭部単純CTでは、鞍上槽を中心とする脳底槽（五角形の脳槽、いわゆるペンタゴン）からSylvius裂にかけて高吸収域を認め、脳槽内の血液、すなわちくも膜下出血を示す。さらに第4脳室内にも高吸収域があり、くも膜下腔の血液が脳室内へ逆流したものと考えられる。

診断と考え方

突発する頭痛とCTでの脳槽内の高吸収域からくも膜下出血と診断できる。成人の非外傷性SAHの大部分（約80%以上）は脳動脈瘤の破裂による。破裂した動脈瘤は発症後早期（特に24時間以内）に再破裂しやすく、再出血すると死亡率が大きく上がる。そのため、診断がついたら直ちに出血源である動脈瘤を検索し、開頭クリッピング術や血管内コイル塞栓術による再破裂予防につなげる必要がある。出血源の検索には、低侵襲で迅速に行える頭部CT血管造影（3D-CTA）がまず選ばれ、必要に応じて脳血管造影（DSA）を追加する。 なお本例のように、出血量が少ない場合や発症早期・軽症例では、髄膜刺激徴候や神経脱落症状がなく意識も清明なことがある。「髄膜刺激徴候がない＝SAHではない」とは言えない点に注意する。

くも膜下出血の概要

・原因: 脳動脈瘤破裂が大部分を占め、ほかに脳動静脈奇形、もやもや病、動脈解離などがある。 ・好発: 40〜60歳代に多く、女性にやや多い。危険因子は高血圧、喫煙、過度の飲酒、家族歴など。 ・動脈瘤の好発部位: 前交通動脈、内頸動脈-後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部など、Willis動脈輪周辺の分岐部。

症状

・突然発症する激しい頭痛（「バットで殴られたような」と表現される）、悪心・嘔吐、意識障害。 ・少量出血（警告出血）では頭痛が比較的軽く、髄膜刺激徴候もはっきりしないことがあり、片頭痛や感冒として見逃されやすい。 ・項部硬直などの髄膜刺激徴候は、発症後数時間たってから明らかになることが多い。

診断の流れ

1. 頭部単純CT: 脳底槽・Sylvius裂・大脳縦裂などの高吸収域。発症早期ほど検出率が高く、日数がたつと血液が吸収されて検出しにくくなる。 2. CTで所見がはっきりしない場合: MRI（FLAIR画像やT2*強調像）、さらに腰椎穿刺で血性髄液・キサントクロミーを確認する。 3. 診断確定後: 3D-CTA、MRA、脳血管造影（DSA）で出血源を検索する。

重症度分類

Hunt and Hess分類やWFNS分類（Glasgow Coma Scaleと片麻痺の有無で評価）が用いられ、治療方針や予後の判断に使う。本例は意識清明で神経脱落症状がなく、軽症に相当する。

治療と合併症

・再出血: 発症後24時間以内、とくに早期に多い。予防のため安静・鎮痛・鎮静・血圧管理を行い、早期に開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術を行う。 ・脳血管攣縮: 発症4〜14日ごろに起こりやすく、遅発性脳虚血の原因となる。 ・水頭症: 急性期にも慢性期（正常圧水頭症）にも起こりうる。 ・その他: 低ナトリウム血症（中枢性塩類喪失症候群など）、たこつぼ型心筋症などの心合併症、神経原性肺水腫。