母と姉が乳癌―「検査より先に」話し合うべきこと

所見の整理

・22 歳女性。本人に症状はなく、視触診と乳房超音波検査でも異常を認めない。 ・第一度近親者（親・きょうだい・子）に乳癌が 2 人いる。母は乳癌で死亡し、姉は 25 歳という非常に若い年齢で乳癌と診断された。 ・本人は自分も乳癌になるのではないかと強い不安を抱えている。

考え方

乳癌の多くは遺伝と無関係に発生する散発性であるが、全体の 5〜10％ 程度は生まれつき（生殖細胞系列）の遺伝子変異が原因となる遺伝性乳癌である。その代表が BRCA1 または BRCA2 遺伝子の病的変異による遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC：hereditary breast and ovarian cancer）であり、常染色体顕性（優性）遺伝の形式をとる。若年発症（目安として 45 歳以下）の乳癌、血縁者に複数の乳癌・卵巣癌患者がいることは HBOC を疑う代表的な手がかりであり、本例はこれに当てはまる。 現時点では乳癌を疑う所見はないため、精密な画像検査や手術に進む根拠はない。いま必要なのは、家系の情報をもとに遺伝性腫瘍の可能性を評価し、遺伝学的検査を受けるかどうかを含めて本人が十分な情報を得たうえで意思決定できるよう支援すること、そして不安に寄り添うことである。その役割を担うのが遺伝カウンセリングである。

遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）

・原因：BRCA1 または BRCA2 遺伝子の生殖細胞系列の病的変異。いずれも DNA 二本鎖切断の修復（相同組換え修復）に関わる癌抑制遺伝子である。 ・遺伝形式：常染色体顕性（優性）遺伝。子が変異を受け継ぐ確率は性別にかかわらず 50％ である。 ・関連する癌：乳癌（男性乳癌を含む）、卵巣癌（卵管癌・腹膜癌を含む）、前立腺癌、膵癌など。 ・疑う手がかり：若年発症の乳癌、両側または多発の乳癌、トリプルネガティブ乳癌（特に BRCA1）、卵巣癌、男性乳癌、血縁者に乳癌・卵巣癌・膵癌・前立腺癌が複数いる、など。

遺伝カウンセリングと遺伝学的検査

・遺伝カウンセリングは、臨床遺伝専門医や認定遺伝カウンセラーなどが担い、情報提供と心理社会的支援を通して本人の自律的な意思決定を支える。 ・未発症の血縁者が検査を受ける場合、可能であればまず家系内の発症者（本例では姉）が検査を受けて病的変異を特定し、そのうえで同じ変異の有無を調べるのが効率的で解釈もしやすい。 ・遺伝情報は血縁者にも関わるため、検査前後の説明と同意、プライバシーの保護が重要である。

BRCA1/2 病的変異保持者への対応

・サーベイランス：25 歳前後からの定期的な視触診と乳房造影 MRI、年齢に応じたマンモグラフィの追加など。 ・リスク低減手術：リスク低減乳房切除術、リスク低減卵管卵巣摘出術（出産希望が終わった後、一般に 35〜40 歳頃が目安）。わが国でも 2020 年から、乳癌または卵巣癌を発症した HBOC 患者に対するリスク低減手術や MRI サーベイランスが保険診療の対象となった。 ・治療：BRCA 変異陽性の乳癌・卵巣癌などでは PARP 阻害薬（オラパリブなど）が用いられる。