点滴が引き金になった意識障害―SIADHの低Na血症は「水の過剰」で考える

所見の整理

・70歳男性、食道癌に対し4か月前から化学療法中。1か月前からバソプレシン拮抗薬（V2受容体拮抗薬）が併用されている。バソプレシン拮抗薬が必要とされていたこと自体が、抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）の過剰による低ナトリウム血症、すなわちADH不適合分泌症候群（SIADH）が以前から存在していたことを強く示唆する。 ・数日前から倦怠感・食欲不振があり、診療所で点滴を受けていた。その後に傾眠・見当識障害が出現した。 ・身体所見に異常なし：浮腫や脱水所見がない、つまり細胞外液量はほぼ正常と判断できる。 ・血清Na 119 mEq/L、Cl 87 mEq/L：高度の低ナトリウム血症である。 ・血漿浸透圧（推算）＝2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8＝2×119＋90/18＋11/2.8≒238＋5＋4≒247 mOsm/kg：低浸透圧血症である（基準は約275〜290）。 ・尿比重1.012：血漿がこれほど低浸透圧であれば、正常ならADHは抑制されて最大限に希釈された尿（比重1.005未満、尿浸透圧100 mOsm/kg未満）が出るはずである。それより濃い尿が出ていることは、ADH作用が不適切に持続していることを示す。 ・尿酸1.3 mg/dL：著明な低値。SIADHでは軽度の体液貯留により尿酸の尿中排泄が増えるため低尿酸血症（4 mg/dL未満が目安）となり、診断の参考所見となる。 ・BUN 11 mg/dL、Cr 0.7 mg/dL：腎機能正常で、BUNの上昇もなく脱水を示す所見はない。 ・血糖90 mg/dL：高血糖による見かけの低Na血症（浸透圧性の水移動）は否定される。 ・アルブミン3.9 g/dL、Ca 9.6 mg/dL：補正Caも正常範囲であり、担癌患者の意識障害の原因として重要な高カルシウム血症は否定される。

診断へのプロセス

担癌患者の意識障害では、脳転移、高カルシウム血症、低ナトリウム血症、低血糖などをまず考える。本例は高Ca血症・低血糖がなく、高度の低Na血症を認める。低浸透圧性低Na血症で、細胞外液量は正常、尿は希釈されておらず、腎機能正常、低尿酸血症を伴うという組み合わせはSIADHに典型的である（副腎不全や甲状腺機能低下症の除外は本来必要である）。原因としては、腫瘍による異所性ADH産生（食道癌でも小細胞癌成分などで起こりうる）や、シスプラチン・ビンクリスチン・シクロホスファミドなど抗癌薬による薬剤性SIADHが挙げられる。 さらに本例では、食欲不振のため診療所で点滴を受けた後に症状が出ている。SIADHの患者に水分（特にNa濃度の低い維持液やブドウ糖液）が入ると、ADHのために自由水が排泄されずに体内に貯留し、低Na血症が急速に悪化する。これが意識障害の誘因になったと考えられる。

設問への考え方

まず臨床の原則を押さえておく。本例はNa 119 mEq/Lに傾眠・見当識障害という中枢神経症状を伴っており、重症の症候性低Na血症である。このような状態に対する急性期の標準治療は、3％高張食塩液の投与（必要に応じてループ利尿薬を併用）によって血清Naを速やかに、ただし過剰にならないよう慎重に引き上げることである。目標は症状の改善に必要な数mEq/Lの上昇であり、浸透圧性脱髄症候群を防ぐため24時間の上昇幅は10 mEq/L以下に抑える。 しかし本問の選択肢には3％高張食塩液が含まれていない。そこで、提示された5つの中から最も適切なものを選ぶことになる。SIADHの本態は「Naの不足」ではなく「水の過剰」（希釈性低Na血症）であり、本例では点滴による水分負荷が悪化の誘因となっている。したがって、低Na血症を悪化させている水分負荷（点滴を含む）を中止し水分摂取を制限すること、すなわち水制限が、本問の選択肢の中では最も適切な対応となる。水制限そのものはNaを急速に上げる治療ではなく、高張食塩液による急性期補正と並行して、あるいはその後の維持と再発予防として継続するSIADH治療の基本と位置づけられる。生理食塩液・食塩負荷・ループ利尿薬単独・5％ブドウ糖液は、いずれもこの状況で水制限に優先する理由がない（各選択肢の項で述べる）。

SIADH（ADH不適合分泌症候群）の概要

血漿浸透圧が低いにもかかわらずADHの分泌が抑制されず、水が貯留して希釈性の低Na血症をきたす病態である。体液量は軽度に増加しているが、ナトリウム利尿により浮腫は生じない（臨床的に細胞外液量はほぼ正常）。

主な原因

・悪性腫瘍による異所性ADH産生：肺小細胞癌が代表的。膵癌、食道癌、胸腺腫、悪性リンパ腫などでもみられる。 ・中枢神経疾患：髄膜炎、脳炎、頭部外傷、くも膜下出血、脳腫瘍など。 ・肺疾患：肺炎、肺結核、陽圧換気など。 ・薬剤：ビンクリスチン、シスプラチン、シクロホスファミド、カルバマゼピン、SSRI、三環系抗うつ薬、クロルプロパミドなど。

診断の要点

・低Na血症（135 mEq/L未満）、血漿浸透圧低値（280 mOsm/kg未満） ・血漿浸透圧が低いのに尿浸透圧が100 mOsm/kgを超える（希釈されていない尿） ・尿中Na排泄が持続（20 mEq/L以上が目安） ・腎機能・副腎皮質機能が正常で、脱水所見がない ・参考所見：低尿酸血症、BUN低値、水負荷試験で水利尿不良、血漿レニン活性の低値傾向

治療

・原疾患の治療、原因薬剤の中止 ・水制限（1日15〜20 mL/kg） ・食塩投与（経口または非経口で1日200 mEq以上） ・重症例（Na 120 mEq/L以下で中枢神経症状を伴う場合など）：3％高張食塩液の投与、必要に応じてフロセミドを併用 ・バソプレシンV2受容体拮抗薬：モザバプタンは異所性ADH産生腫瘍によるSIADHで既存治療が無効な場合に使用（投与期間に制限がある）。トルバプタンもSIADHに対して用いられるようになっている。 ・デメクロサイクリン（テトラサイクリン系抗菌薬で、腎のADH反応性を低下させる）

補正速度の注意

慢性の低Na血症を急速に補正すると、浸透圧性脱髄症候群（ODS、かつて橋中心髄鞘崩壊症と呼ばれた病態を含む）を起こし、構音障害・嚥下障害・四肢麻痺などの重い後遺症を残しうる。血清Naの上昇は24時間で10 mEq/L以下（高リスク例ではさらに低く8 mEq/L程度まで）に抑える。

低Na血症の輸液の考え方

輸液後の血清Naの変化は、輸液のNa（＋K）濃度と尿のNa（＋K）濃度の関係で決まる。尿の浸透圧が輸液の浸透圧より高いと、輸液中の溶質は尿へ出ていき水だけが残るため、等張液を入れてもNaは下がりうる。SIADHで生理食塩液が無効〜有害となりうるのはこのためである。