ホルモンは正常、それでも月経が来ない―掻爬の既往が招く「子宮性無月経」

所見の整理

・29歳女性、3か月前から月経が止まっている → 続発性無月経（これまであった月経が3か月以上停止した状態） ・2年前と6か月前に、稽留流産に対して子宮内容除去術（子宮内の胎嚢などを器具で掻き出す手術）を受けている ・妊娠反応陰性 → 妊娠による無月経は否定 ・乳汁分泌なし → 高プロラクチン血症を疑う所見はない ・経腟超音波で卵巣に異常なし ・基礎体温が二相性 → 排卵があり、黄体も機能している（視床下部・下垂体・卵巣系は正常に働いている） ・子宮卵管造影（子宮腔から造影剤を注入して子宮腔と卵管を描出する検査）で子宮腔内の陰影欠損・変形がみられ、癒着が示唆される

診断へのプロセス

続発性無月経は、障害部位によって視床下部性、下垂体性、卵巣性、子宮性に分けて考える。基礎体温が二相性であれば排卵が起きており、ホルモンの分泌は正常に保たれていることになる。それでも月経がこないのは、ホルモンに反応して増殖・剝脱すべき子宮内膜の側に問題がある、すなわち子宮性無月経と判断できる。 子宮性無月経の代表が子宮腔癒着症（Asherman症候群）である。子宮内容除去術などで内膜の再生の源である基底層が傷つくと、内膜が再生せずに子宮腔の前壁と後壁が癒着する。流産や分娩の直後は内膜が脆弱で傷つきやすく、本例のように繰り返し掻爬を受けていることは大きな危険因子である。病歴、ホルモン的に正常であること、子宮卵管造影所見から、Asherman症候群による無月経と診断できる。

治療の考え方

原因は子宮腔の物理的な癒着であり、薬物でホルモン環境を整えても内膜が育つ場所がない。治療の中心は子宮鏡（子宮腔内を直接観察するカメラ）を用いて癒着を直視下に切離・剝離し、子宮腔を回復させる子宮鏡下癒着剝離術である。患者は早期の妊娠を希望しており、妊娠の場となる子宮腔を取り戻す手術が最も適切である。

続発性無月経の障害部位による分類

・視床下部性：体重減少、神経性やせ症、過度の運動、精神的ストレスなど（最も多い） ・下垂体性：高プロラクチン血症（プロラクチノーマ、薬剤性）、Sheehan症候群など ・卵巣性：早発卵巣不全、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）など ・子宮性：Asherman症候群、子宮内膜炎（結核性など） ・妊娠は最初に除外すべき最も頻度の高い原因である

基礎体温の見方

・二相性（低温相と高温相がある）：排卵が起きており、黄体からプロゲステロンが分泌されている ・一相性：無排卵 ・二相性なのに月経がない場合は、妊娠か子宮性無月経を考える

ホルモン負荷試験による鑑別

・ゲスターゲン試験：黄体ホルモンを投与し、中止後に消退出血があれば第1度無月経（エストロゲンはある程度分泌されている） ・エストロゲン・ゲスターゲン試験：両者を投与しても出血がなければ子宮性無月経と判断する

Asherman症候群（子宮腔癒着症）

・子宮内膜基底層の損傷によって子宮腔内に癒着が生じた状態。 ・原因：流産・分娩後の子宮内容除去術（特に繰り返す掻爬）、帝王切開や子宮筋腫核出術などの子宮手術、子宮内膜の感染（結核など）。流産や分娩後はエストロゲンが低く内膜の再生が遅れるため、癒着しやすい。 ・症状：過少月経・無月経、不妊、反復流産、癒着胎盤などの周産期合併症。 ・診断：子宮卵管造影で子宮腔の不整な陰影欠損、子宮鏡で癒着を直接確認（診断の確定に最も有用）。 ・治療：子宮鏡下癒着剝離術 → 癒着防止（IUDやバルーンの留置）＋エストロゲン投与による内膜再生。 ・予防：子宮内操作を愛護的に行う。流産処置では、内膜への侵襲が少ないとされる吸引法が推奨されている。