若者の前縦隔に影―「4つのT」で選ぶ血液検査、仲間外れはどれ？
第110回医師国家試験 D問題 第29問
国試問題にチャレンジ
20歳の男性。持続する前胸部痛を主訴に来院した。2か月前から前胸部痛があった。自宅近くの診療所を受診したところ，胸部異常陰影を指摘されたため紹介されて受診した。身長175 cm，体重62 kg。体温36.3℃。脈拍60/分，整。血圧106/78 mmHg。呼吸数14/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。12誘導心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）とを別に示す。 血液検査で有用性が低いのはどれか。
- a.hCG
- b.AFP
- c.可溶性IL-2受容体
- d.抗アセチルコリン受容体抗体
- e.アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
縦隔腫瘍はまず前・中・後縦隔のどこにあるかで鑑別を絞り、前縦隔では胸腺腫、奇形腫などの胚細胞腫瘍、悪性リンパ腫、胸骨後甲状腺腫の「4つのT」を考えます。若年男性では胚細胞腫瘍と悪性リンパ腫が特に重要で、胚細胞腫瘍にはhCG・AFP、悪性リンパ腫には可溶性IL-2受容体（とLD）、胸腺腫には重症筋無力症の合併をみる抗アセチルコリン受容体抗体が役立ちます。血清ACEはサルコイドーシスの指標であり、典型像は両側肺門リンパ節腫脹で、前縦隔に単発の充実性腫瘤を作らないため、本例での有用性は低いといえます。なお可溶性IL-2受容体はサルコイドーシスでも上昇し、リンパ腫に特異的ではない点にも注意が必要です。「部位→疾患→検査」と段階的に考える習慣は、縦隔腫瘍に限らず画像所見から検査計画を立てる際の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・20歳の若年男性。2か月前から続く前胸部痛があり、胸部の異常陰影を指摘された。 ・バイタルサインは安定しており、心音・呼吸音、12誘導心電図に異常はない。心疾患による胸痛は考えにくい。 ・胸部エックス線写真では縦隔陰影の拡大（腫瘤影）を認め、胸部造影CTでは前縦隔に充実性の腫瘤を認める。
診断へのプロセス
縦隔腫瘍を考えるときは、まず腫瘤が前縦隔・中縦隔・後縦隔のどこにあるかを確認し、次に内部が充実性か嚢胞性か、石灰化や脂肪成分があるかを評価する。部位ごとに好発する疾患がほぼ決まっているからである。 前縦隔（前上縦隔）に生じる代表的な腫瘤は、頭文字をとって「4つのT」と覚えられる。 ・Thymoma：胸腺腫（胸腺癌を含む胸腺上皮性腫瘍） ・Teratoma：奇形腫をはじめとする胚細胞腫瘍（セミノーマ、卵黄嚢腫瘍、絨毛癌など） ・Terrible lymphoma：悪性リンパ腫（ホジキンリンパ腫、縦隔大細胞型B細胞リンパ腫、リンパ芽球性リンパ腫など） ・Thyroid：胸骨後甲状腺腫（異所性・縦隔内甲状腺腫） 20歳前後の男性という背景では、胚細胞腫瘍と悪性リンパ腫がとくに重要であり、胸腺腫も前縦隔腫瘍の中で最も頻度の高い疾患として必ず鑑別に入る。
設問の考え方
生検による組織診断が確定診断となるが、治療方針に大きく関わるため、それぞれの疾患に対応する血液マーカーをあらかじめ測定して鑑別を絞り込む。胚細胞腫瘍に対してはhCGとAFP、悪性リンパ腫に対しては可溶性IL-2受容体（とLD）、胸腺腫に対しては重症筋無力症の合併を調べる抗アセチルコリン受容体抗体が役立つ。一方、ACE（アンジオテンシン変換酵素）はサルコイドーシスの活動性の指標であり、サルコイドーシスの典型像は両側肺門リンパ節腫脹で、前縦隔の単発の充実性腫瘤の鑑別には寄与しない。したがって有用性が低いのはACEである。
選択肢考察
- ×a. hCG
hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）は絨毛癌で著明に上昇し、セミノーマや胎児性癌の一部でも上昇する。縦隔は性腺外胚細胞腫瘍の最も多い発生部位で、とくに若年男性の前縦隔腫瘍では重要な鑑別疾患である。組織型の推定や治療効果判定・再発の監視に用いるため、測定する意義は高い。
- ×b. AFP
AFP（α-フェトプロテイン）は卵黄嚢腫瘍で著明に上昇し、胎児性癌などの非セミノーマ成分を含む胚細胞腫瘍の指標となる。純粋なセミノーマでは上昇しないため、AFPの上昇は非セミノーマ性胚細胞腫瘍を示唆し、治療法の選択（化学療法の内容など）に影響する。前縦隔腫瘍で測定すべき項目である。
- ×c. 可溶性IL-2受容体
可溶性IL-2受容体（sIL-2R）は、活性化したリンパ球や腫瘍細胞から血中に放出されるインターロイキン2受容体α鎖で、悪性リンパ腫で上昇し、病勢や治療効果の指標となる。若年者の前縦隔には悪性リンパ腫（ホジキンリンパ腫や縦隔原発大細胞型B細胞リンパ腫など）が生じやすく、測定の意義は高い。ただし炎症や他疾患でも上昇し得る非特異的マーカーであり、確定には組織診断が必要である。
- ×d. 抗アセチルコリン受容体抗体
抗アセチルコリン受容体抗体は重症筋無力症の診断に用いる自己抗体である。胸腺腫の約30%に重症筋無力症が合併し、逆に重症筋無力症の患者の10〜20%程度に胸腺腫がみられる。抗体陽性であれば前縦隔腫瘤が胸腺腫である可能性が高まるうえ、筋無力症を合併している場合は手術・麻酔時にクリーゼ（呼吸筋麻痺）の危険があり周術期管理が変わるため、測定の意義は大きい。
- ○e. アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉
血清ACEは、サルコイドーシスの肉芽腫を構成する類上皮細胞やマクロファージで産生されるため、サルコイドーシスの診断補助や活動性の評価に用いる。サルコイドーシスの胸部病変は両側肺門リンパ節腫脹（BHL）が典型で、縦隔では気管傍リンパ節などの腫大を伴うことはあるが、前縦隔に単発の充実性腫瘤を形成することはない。本例の画像所見に対応する疾患のマーカーではなく、有用性は低い。
縦隔の区分と好発腫瘍
・前縦隔：胸腺腫・胸腺癌、胚細胞腫瘍（奇形腫、セミノーマ、非セミノーマ）、悪性リンパ腫、胸骨後甲状腺腫、胸腺嚢胞。 ・中縦隔：気管支原性嚢胞、心膜嚢胞、悪性リンパ腫、リンパ節腫大（サルコイドーシス、結核、癌の転移など）。 ・後縦隔：神経原性腫瘍（神経鞘腫、神経線維腫、小児では神経芽腫・神経節腫）、食道嚢胞など。
前縦隔腫瘍と血液検査
・胸腺腫：抗アセチルコリン受容体抗体（重症筋無力症）。ほかに赤芽球癆、低γグロブリン血症（Good症候群）などの自己免疫性・免疫異常の合併がある。好発は中高年。 ・胚細胞腫瘍：hCG、AFP、LD。若年男性に多い。奇形腫（成熟型）は脂肪・石灰化・歯牙などを含む嚢胞性腫瘤としてみられ、マーカーは通常上昇しない。縦隔原発の非セミノーマはクラインフェルター症候群との関連が知られている。 ・悪性リンパ腫：可溶性IL-2受容体、LD。発熱・体重減少・盗汗（B症状）を伴うことがある。 ・胸骨後甲状腺腫：甲状腺機能検査、頸部からの連続性。
サルコイドーシスの要点
・全身に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を生じる原因不明の疾患。 ・胸部では両側肺門リンパ節腫脹（BHL）と肺野病変が特徴的で、眼（ぶどう膜炎）、皮膚、心臓などにも病変を生じる。 ・血清ACE上昇、可溶性IL-2受容体上昇、リゾチーム上昇、高カルシウム血症、ツベルクリン反応陰性化、気管支肺胞洗浄液のCD4/CD8比上昇などがみられる。 ・なお可溶性IL-2受容体はサルコイドーシスでも上昇するため、リンパ腫に特異的な指標ではない点にも注意する。
POINT
・縦隔腫瘍はまず部位（前・中・後縦隔）で鑑別を絞る。 ・前縦隔腫瘍は「4つのT」：胸腺腫、奇形腫（胚細胞腫瘍）、悪性リンパ腫、甲状腺腫。 ・対応する血液検査：胚細胞腫瘍→hCG・AFP、悪性リンパ腫→可溶性IL-2受容体・LD、胸腺腫→抗アセチルコリン受容体抗体。 ・ACEはサルコイドーシスのマーカーで、典型像は両側肺門リンパ節腫脹であり前縦隔腫瘤の鑑別には役立たない。