胸痛のさなかに倒れる患者―下壁梗塞と完全房室ブロック、「今すぐ」打つべき一手

所見の整理

・78歳男性。高血圧症・脂質異常症という冠危険因子をもつ。 ・1時間前に安静に近い状態で突然発症した、前胸部から咽頭・両頸部へ広がる絞扼感が持続している。 ・脈拍40/分と高度の徐脈。血圧120/60 mmHg、SpO2 99%と、来院時点では血行動態と酸素化は保たれている。 ・心電図（A）ではⅡ・Ⅲ・aVF誘導でST上昇を認める。 ・その後、一過性の意識消失発作を繰り返し、そのときのモニター（B）ではP波とQRS波が無関係に出現する完全（Ⅲ度）房室ブロックで、心室の拍動が極端に少なくなっている。

診断へのプロセス

前胸部から頸部・咽頭へ放散する締め付けられるような痛みが数十分以上続くのは急性冠症候群（ACS）を最初に考えるべき症状である。胸痛の鑑別には急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、食道・胆道・膵臓などの消化器疾患も挙がるが、下壁誘導（Ⅱ・Ⅲ・aVF）のST上昇は、右冠動脈（一部は左回旋枝）の閉塞による急性下壁心筋梗塞（ST上昇型心筋梗塞、STEMI）を示す。 房室結節の栄養動脈（房室結節枝）は約90%の人で右冠動脈から分岐し、洞結節動脈も過半数で右冠動脈から出る。さらに下壁は迷走神経終末が豊富で、下壁梗塞では迷走神経反射（ベツォルト・ヤーリッシュ反射）も起こりやすい。このため下壁梗塞には洞徐脈や房室ブロックが合併しやすい。本例では徐脈が進行してⅢ度房室ブロックとなり、心拍出量が急激に低下して脳血流が途絶え、失神（アダムス・ストークス発作）を繰り返していると考えられる。 診断は「急性下壁心筋梗塞に合併した完全房室ブロックによるアダムス・ストークス発作」である。

設問の考え方

本来の根本治療は緊急冠動脈造影と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流である。しかし「直ちに」問われているのは、目の前で繰り返している失神、すなわち症状のある不安定な徐脈への対応である。徐脈で失神・低血圧・意識障害・ショック・心不全などの症状を伴う場合、まず行う薬物治療は抗コリン薬のアトロピン静注であり、効果が不十分なら経皮ペーシング、ドパミンやアドレナリンの持続静注、経静脈的一時ペーシングへと進む。下壁梗塞に伴う房室ブロックは房室結節レベルの障害や迷走神経緊張によるものが多く、アトロピンが比較的効きやすい。

冠動脈の支配領域と心電図

・右冠動脈（RCA）：右室、左室下壁、洞結節（約60%）、房室結節（約90%）。閉塞でⅡ・Ⅲ・aVFのST上昇。右室梗塞ではV4R（右側胸部誘導）のST上昇が手がかりとなる。 ・左前下行枝（LAD）：前壁・中隔、心尖部。V1〜V4のST上昇。ヒス束以下の脚を栄養するため、前壁梗塞の房室ブロックは下位の障害で予後不良となりやすい。 ・左回旋枝（LCX）：側壁・後壁。Ⅰ、aVL、V5、V6のST上昇、後壁ではV1〜V2のR波増高とST低下。

心筋梗塞に伴う房室ブロックの比較

・下壁梗塞：房室結節の障害が主体で、QRS幅の狭い補充調律。迷走神経の関与が大きくアトロピンが効きやすい。多くは一過性で、再灌流により改善することが多い。 ・前壁梗塞：広範な中隔の壊死によるヒス束以下の障害で、QRS幅の広い遅い補充調律。アトロピンは効きにくく、ペーシングが必要となりやすい。梗塞範囲が広く予後不良である。

症候性徐脈への対応（概要）

1. 気道・呼吸・循環の確認、酸素投与、モニター装着、静脈路確保、12誘導心電図。 2. 失神・低血圧・意識障害・ショック・胸痛・心不全などの症状があればアトロピン静注。 3. 無効なら経皮ペーシング、またはドパミン・アドレナリンの持続静注。 4. 経静脈的一時ペーシングを行い、原因（虚血、薬剤、電解質異常など）を治療する。

急性心筋梗塞の初期治療

・酸素（低酸素血症がある場合）、アスピリン咀嚼投与、硝酸薬（禁忌に注意）、疼痛に対するモルヒネ。これらを頭文字でMONAとまとめることがある。 ・できるだけ早期の再灌流療法（primary PCIが第一選択）。 ・急性期の死亡原因として、心室細動などの致死性不整脈は重要であり、病院到着前の死亡の多くを占める。ほかにポンプ失調（心原性ショック）、心破裂、乳頭筋断裂などの機械的合併症がある。