持参データに「ない」検査値を探せ―食欲不振の高齢者で血清カルシウムを測る理由

所見の整理

・78歳女性。骨粗鬆症（第1腰椎圧迫骨折）に対して、ビスホスホネート製剤、カルシウム製剤、活性型ビタミンD製剤が継続投与されている。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は2週で中止されている。 ・服薬開始後およそ3週で食欲不振と軽度の全身倦怠感が出現し、意識レベルはJCS I-2（見当識障害あり）と軽い意識障害を伴う。 ・発熱はなくCRPも陰性で、感染症を示唆する所見に乏しい。肝機能・ビリルビン・血算も正常である。 ・BUN 32 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dLでBUN/クレアチニン比は約29と上昇し、尿酸8.6 mg/dL、Na 146 mEq/Lと合わせて脱水（腎前性の腎機能低下）が示唆される。 ・持参した検査には血清カルシウム（Ca）値が含まれていない。

診断へのプロセス

活性型ビタミンD製剤は腸管からのCa吸収を促し、カルシウム製剤の併用でCaの負荷がさらに増える。高齢者ではこの組み合わせで高カルシウム血症が起こりやすい。高カルシウム血症は、食欲不振・悪心・便秘、倦怠感や意識障害、尿濃縮力低下による多尿と脱水をきたし、脱水による腎機能低下がさらにCa排泄を減らして病状を悪化させる。本例の症状、検査値、服薬内容と発症時期はいずれもこの病態で一元的に説明できる。

設問の考え方

疑っている高カルシウム血症を確定するために最初に行うべき検査を選ぶ。持参データには血清Ca値がなく、これを測定すれば短時間で簡便に診断を確定でき、治療方針（原因薬剤の中止、輸液など）も直ちに決められる。他の選択肢は、本例の病態を確認する検査としては的外れか、優先度が低い。

高カルシウム血症の検査の進め方

1. 血清Ca値の測定：基準値はおおむね8.5〜10.2 mg/dL程度（施設により異なる）。アルブミンが4 g/dL未満なら補正Ca値（Payneの式：補正Ca＝実測Ca＋〔4－アルブミン〕）で評価する。可能ならイオン化Caの測定も有用である。 2. 原因検索：血清リン、intact PTH（副甲状腺ホルモン）、PTHrP、1,25-ジヒドロキシビタミンD、尿中Ca排泄量などを測定する。 ・PTHが高値〜正常上限（Caが高いのに抑制されていない）：原発性副甲状腺機能亢進症など ・PTHが抑制されている：悪性腫瘍（PTHrP高値、骨転移）、ビタミンD過剰（活性型ビタミンD製剤、肉芽腫性疾患）、カルシウム製剤などの薬剤、不動など 本例のような薬剤性では、PTHは高Ca血症によって抑制されていると予想される。 3. 合併症の評価：腎機能（BUN、クレアチニン）、心電図（QT間隔短縮、不整脈の有無）。

治療

・原因薬剤（カルシウム製剤、活性型ビタミンD製剤、サイアザイド系利尿薬など）の中止 ・生理食塩液の輸液による脱水の補正と尿中Ca排泄の促進 ・中等症〜重症では、カルシトニン（効果発現が速いが効果は一時的）、ビスホスホネート製剤の静注、必要に応じてデノスマブ、ビタミンD過剰や肉芽腫性疾患では糖質コルチコイド ・ループ利尿薬は十分な輸液で体液量を補ったあとに限って用いる ・腎不全を伴う重症例では血液透析も考慮する