「使い終わったら捨てる」記録はない―カルテ・処方箋・諸記録の法律と保存期間

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  検査所見記録は医療法に定められている。

   正しい記述（本問では選ばない）。医療法第21条および医療法施行規則第20条は、病院が備えるべき「診療に関する諸記録」として、病院日誌、各科診療日誌、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、入院患者および外来患者の数を明らかにする帳簿、入院診療計画書を挙げており、過去2年間分の保存が求められる。検査所見記録はこの中に明記されている。

2. ×b.  退院時要約は外来診療との連携に活用される。

   正しい記述（本問では選ばない）。退院時要約（退院時サマリー）は、入院の経緯、入院中の診断・検査・治療経過、退院時の状態、退院時処方、今後の方針などを簡潔にまとめた文書である。退院後に外来で診療を引き継ぐ医師や、紹介元・逆紹介先の医療機関、訪問看護などが入院中の経過を短時間で把握するのに用いられ、入院診療と外来・地域の医療をつなぐ役割をもつ。なお特定機能病院や地域医療支援病院では、退院患者の入院期間中の診療経過の要約が、備えるべき諸記録として規定されている。

3. ○c.  処方箋は調剤済みとなった時点で破棄される。

   誤った記述であり、これが正解である。薬剤師法第27条により、薬局開設者は、その薬局で調剤済みとなった処方箋を調剤済みとなった日から3年間保存しなければならない。保険調剤では、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則でも、処方箋と調剤録を完結の日から3年間保存することが定められている。また院内処方の場合は、処方箋は医療法上の「診療に関する諸記録」として病院に2年間の保存義務がある。調剤後も、疑義照会の内容確認、副作用発生時の調査、診療報酬請求の確認などに必要となるため、調剤済みとなった時点で破棄することは認められない。

4. ×d.  診療録は電子カルテとして保存することも可能である。

   正しい記述（本問では選ばない）。1999年の厚生省（当時）通知により、診療録などを電子媒体で保存することが認められた。その条件として、記録が改ざん・消去されず作成者と責任の所在が明確であること（真正性）、必要時に直ちに読める状態で表示・印刷できること（見読性）、法定の保存期間中に復元可能な状態で保たれること（保存性）の「電子保存の3原則」を満たす必要がある。その後のe-文書法（2005年施行）や「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」により運用が整備され、現在は多くの医療機関が電子カルテを導入している。

5. ×e.  入院診療計画書には予定する検査，手術および投薬を記載する。

   正しい記述（本問では選ばない）。医療法第6条の4により、病院・診療所の管理者は、患者を入院させたときは入院診療計画書を作成して患者または家族に交付し、適切に説明しなければならない（入院日から起算して7日以内）。記載事項として、患者の氏名・生年月日・性別、主治医の氏名、傷病名と主要な症状、入院中に行われる検査・手術・投薬その他の治療（看護・栄養管理を含む）に関する計画、推定される入院期間などが定められている。