胸を刺されて血圧80―「首の静脈」が出血とタンポナーデを分ける
第110回医師国家試験 B問題 第50問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 16歳の女子。胸部刺創のため同級生らに抱きかかえられて来院した。 現病歴：突然見ず知らずの男性に左前胸部をサバイバルナイフにて刺された。受傷後すぐに近くにいた同級生らに助け出され，一般救急外来に運ばれてきた。同級生らの話では，病院の近くの公園で，青年男性の無差別な暴力行為が発生しており，他にも数人が負傷しているとのことである。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：高校生。 家族歴：両親，兄弟とも健康。 現症：意識は清明。身長150 cm（推定），体重40 kg（推定）。体温35.5℃。脈拍120/分，整。血圧80 mmHg（触診）。呼吸数28/分。SpO2 96％（room air）。ショック状態と判断し，直ちに医療従事者を集めた。蘇生処置室に搬入し，酸素投与を開始の上，静脈路を確保して輸液を開始した。左第5肋間鎖骨中線よりやや内側に長さ3 cm程度の刺創を認めるが，体表への出血は止まっており，衣服には径数cm程度の血液が付着している。
この患者のショックの原因を鑑別するのに有用な身体所見はどれか。
- a.皮膚湿潤
- b.瞳孔散大
- c.意識レベル
- d.口腔内乾燥
- e.頸静脈怒張
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
胸部刺創によるショックでは、血胸などによる出血性ショックと、心タンポナーデや緊張性気胸による閉塞性ショックの両方を考える必要があります。両者の鑑別に有用なのは中心静脈圧を反映する頸静脈所見で、出血性では虚脱し、閉塞性では静脈還流がせき止められて怒張します。皮膚の冷感・湿潤、意識レベル、瞳孔所見はショックの存在や重症度の指標にはなりますが、原因の区別には使いにくい所見です。心タンポナーデではBeckの三徴（血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱）と奇脈を確認し、FASTで心嚢液を評価しますが、大量出血の合併で怒張が目立たない場合もある点に注意が必要です。「ショックの存在を示す所見」と「ショックの種類で逆に振れる所見」を分けて考える姿勢は、外傷初期診療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
16歳の小柄な女子が、左前胸部をサバイバルナイフで刺されて来院した。意識は清明だが、脈拍120/分、血圧80 mmHg（触診）、呼吸数28/分とショックの状態にある。体温35.5℃と低体温傾向があり、SpO2は96％（room air）と若年健常者としてはやや低い。刺創は左第5肋間で鎖骨中線のやや内側、すなわち心臓の直上に近い位置にある。体表への出血はすでに止まっており、衣服に付いた血液も径数cm程度にとどまる。
ショックの原因として何を考えるか
ショックは循環血液量減少性（出血など）、心原性、血液分布異常性（敗血症・アナフィラキシーなど）、閉塞性（心タンポナーデ・緊張性気胸・肺塞栓症など）の4つに大別される。胸部の穿通性外傷（鋭的外傷）で問題になるのは主に次の2系統である。 (1) 出血性ショック：心臓、肋間動静脈、肺、大血管などの損傷による出血。体外への出血が止まっていても、胸腔内（血胸）へ出血が続いていることがある。 (2) 閉塞性ショック：心臓の損傷による心嚢内への出血（心タンポナーデ）や、肺損傷による緊張性気胸。心臓への血液の戻り（静脈還流）や心臓の拡張が妨げられて、心拍出量が落ちる。 本例は刺入部位が心臓の投影部位に近く、体表出血が少ない割にショックが強いことから、心タンポナーデなど閉塞性ショックを強く疑う状況である。ただし血胸による出血性ショックも否定できない。
鑑別に使える所見の考え方
両者を見分ける鍵は「静脈側の圧（中心静脈圧）」である。出血性ショックでは循環血液量が減るため静脈は虚脱し、頸静脈は平坦になる。一方、閉塞性ショックでは血液が心臓の手前でせき止められるため中心静脈圧が上昇し、頸静脈が怒張する。したがって、ショックの存在を示す所見（皮膚の冷感・湿潤、頻脈、意識の変化など）ではなく、ショックの「種類」によって逆方向に振れる所見を選ぶことが問われている。
選択肢考察
- ×a. 皮膚湿潤
ショックでは交感神経が強く興奮し、皮膚の血管収縮と発汗が起こるため、皮膚は蒼白・冷たく・湿った状態（冷汗）になる。これは出血性ショックでも閉塞性ショックでも同様に起こる（例外的に、敗血症性ショックの初期などでは末梢血管が拡張して皮膚が温かいことがある）。ショックであることの認識には役立つが、出血性か閉塞性かの区別には使えない。
- ×b. 瞳孔散大
受傷直後の痛みや恐怖による交感神経の緊張でも瞳孔は散大しうるし、ショックが進行して脳灌流や酸素化が低下すれば脳機能の全般的な低下によっても散大する。いずれのショックでも起こりうる非特異的な所見であり、原因の鑑別には役立たない。
- ×c. 意識レベル
意識レベルは脳灌流の指標であり、ショックの重症度や進行を評価するうえで重要である（本例では清明であり、現時点では脳灌流が保たれていると読める）。しかし出血性ショックでも閉塞性ショックでも、進行すれば同じように低下するため、ショックの原因の区別には使えない。
- ×d. 口腔内乾燥
口腔内乾燥は主に脱水（体液喪失が時間をかけて進んだ状態）を示す所見である。受傷直後の急性出血では粘膜の乾燥が目立つまでには至らないことが多く、閉塞性ショックとの区別にも役立たない。ショックの鑑別に用いる所見としては非特異的である。
- ○e. 頸静脈怒張
頸静脈の状態は中心静脈圧を反映する。心タンポナーデや緊張性気胸による閉塞性ショックでは、心臓への静脈還流が妨げられて静脈側に血液がうっ滞し、頸静脈が怒張する。これに対し出血性ショックでは循環血液量が減少しているため頸静脈は虚脱（平坦化）する。このように原因によって逆方向の所見を示すため、両者の鑑別に最も有用である。なお、閉塞性ショックに大量出血が合併していると怒張が目立たないことがあるので、頸静脈所見が乏しいことだけで閉塞性ショックを否定しない。
ショックの4分類と主な所見
・循環血液量減少性ショック（出血、脱水など）：頸静脈は虚脱、皮膚は冷たく湿る。 ・心原性ショック（急性心筋梗塞、重症不整脈など）：頸静脈は怒張しうる、肺うっ血を伴うことが多い。 ・血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷による神経原性ショック）：末梢が温かいことがある。神経原性ショックでは徐脈を示すことがある。 ・閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症）：頸静脈が怒張する。
外傷初期診療での閉塞性ショックの見分け方
外傷患者のショックの大部分は出血性であるが、胸部外傷では閉塞性ショックを必ず考える。 ・心タンポナーデ：Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）。吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて低下する奇脈もみられる。 ・緊張性気胸：患側の呼吸音減弱・消失、患側胸郭の膨隆、皮下気腫、気管の健側への偏位、頸静脈怒張。 身体所見に加えて、FAST（focused assessment with sonography for trauma：外傷の初期診療で行う迅速簡易超音波検査）で心嚢液・胸腔内液体の有無を確認する。
本例の背景にある状況
近くで無差別の傷害事件が起こり、他にも負傷者がいる。一般外来で重症患者に対応するため、ショックと判断した時点ですぐに人員を集め、蘇生処置室に移し、酸素投与・静脈路確保・輸液を開始している。こうした初期対応と並行して、原因検索を進めることになる。
POINT
・胸部刺創でショックをみたら、出血性ショックと閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸）の両方を考える。 ・両者の鑑別には頸静脈所見が有用：閉塞性では怒張、出血性では虚脱。 ・皮膚の冷感・湿潤、頻脈、意識レベル低下、瞳孔所見はショックの存在や重症度の指標であり、原因の鑑別には使いにくい。 ・心タンポナーデ＝Beckの三徴（血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱）＋奇脈。