筋を「切らずに分ける」―McBurney交叉切開で通る3枚の側腹筋

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開腹による虫垂切除術の代表的な到達法であるMcBurney交叉切開（gridiron incision）で、どの腹壁の筋を通過するかを問う解剖の問題である。

McBurney交叉切開とは

McBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線上で、上前腸骨棘から約1/3の点）を通り、この線に直交する斜めの皮膚切開を置く方法である。この部位は腹直筋より外側の側腹壁にあたり、腹壁は外側から次の層で構成される。 皮膚 → 皮下組織 → 外腹斜筋（腱膜）→ 内腹斜筋 → 腹横筋 → 横筋筋膜 → 腹膜前脂肪 → 腹膜 3層の側腹筋は線維の走行がそれぞれ異なる。外腹斜筋は外上方から内下方へ（ポケットに手を入れる向き）、内腹斜筋はおおむねこれと直交する向き、腹横筋はほぼ水平に走る。McBurney交叉切開では、外腹斜筋腱膜をその線維方向に切開し、次に内腹斜筋と腹横筋をそれぞれの線維方向に分けて（筋を横断せずに裂くように）開く。外層と内層の分け目が互いに交差するため「交叉切開」と呼ばれる。筋線維を断たないので術後の腹壁が強く、腹壁瘢痕ヘルニアが起こりにくいのが利点である。 したがって通過する筋は外腹斜筋・内腹斜筋・腹横筋の3つであり、正中付近にある腹直筋と錐体筋は術野に入らない。

前腹壁の筋の配置

・正中付近: 腹直筋（腹直筋鞘に包まれる）、錐体筋（腹直筋鞘内、腹直筋下端の前面） ・側腹壁（外側→内側）: 外腹斜筋 → 内腹斜筋 → 腹横筋 3つの側腹筋の腱膜は内側で腹直筋鞘を形成し、正中の白線で左右が合する。

虫垂炎の圧痛点

・McBurney点: 臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点 ・Lanz点: 左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点

開腹虫垂切除術の皮膚切開

・McBurney交叉切開: McBurney点を通る斜切開。筋線維を断たず分けて開くため腹壁が丈夫に保たれるが、術野は狭い。 ・Lanz切開: 皮膚のしわに沿った横切開で整容性に優れる。筋層の処理は交叉切開と同様。 ・傍腹直筋切開: 腹直筋外縁に沿う縦切開で、術野を広げやすい。 ・現在は腹腔鏡下虫垂切除術が広く行われている。

切開時に注意する神経

腸骨下腹神経・腸骨鼠径神経は内腹斜筋と腹横筋の間を走るため、損傷すると鼠径部の感覚障害や腹壁の筋力低下（鼠径ヘルニアの誘因）を生じうる。