子宮は硬いのに血が止まらない―分娩後出血は「4T」で出血源を探せ

分娩後の異常出血（分娩後出血）の原因は、英語の頭文字をとって「4T」で整理されることが多い。Tone（子宮収縮不良＝弛緩出血）、Trauma（産道の損傷：頸管裂傷・腟壁裂傷・会陰裂傷・子宮破裂・子宮内反症など）、Tissue（胎盤・卵膜の遺残）、Thrombin（凝固異常：DIC など）の 4 つである。このうち最も頻度が高いのは Tone、すなわち弛緩出血である。 本問の鍵は「子宮収縮は良好である」という条件である。胎盤剝離面からの出血は、本来、子宮筋が強く収縮して剝離面の血管を締め付ける（生物学的結紮）ことで止まる。子宮がしっかり硬く収縮しているのに出血が続くのであれば、出血源は子宮内腔（胎盤剝離面）ではなく、子宮収縮による止血機構が働かない部位、すなわち産道の損傷と考えられる。中でも胎盤娩出後に多量の出血をきたす代表が頸管裂傷である。 出血の性状も鑑別の手がかりになる。頸管や腟の裂傷では、出血点が腟口に近く動脈性の出血を含むため鮮紅色の血液が持続的に流れ出し、子宮収縮の程度とは無関係に出血が続く。一方、子宮内腔からの出血は子宮内にいったんたまってから排出されるため暗赤色の凝血を含みやすく、子宮が弛緩すると増え、収縮すると減るという波を示す。 実際の診療では、子宮底を触診して収縮状態を確認し、収縮が良好なら腟鏡で頸管と腟壁を十分に展開して裂傷の有無と部位を確認する。

分娩後出血の原因（4T）

・Tone（子宮収縮不良）：弛緩出血。最も多い。子宮は軟らかく大きい。 ・Trauma（産道損傷）：頸管裂傷、腟壁裂傷、会陰裂傷、腟・外陰血腫、子宮破裂、子宮内反症。 ・Tissue（組織の遺残）：胎盤遺残、卵膜遺残、癒着胎盤。 ・Thrombin（凝固異常）：常位胎盤早期剝離・羊水塞栓症などに伴う DIC、もともとの凝固異常など。

子宮の状態と出血の性状による鑑別

・子宮収縮良好＋鮮紅色の持続出血 → 頸管裂傷・腟壁裂傷などの産道損傷を疑い、腟鏡で確認する。 ・子宮収縮不良＋暗赤色の凝血を含む出血（子宮収縮に伴い増減） → 弛緩出血、胎盤遺残。 ・外出血は少ないのに強い疼痛や進行するショック → 腟・外陰血腫や子宮破裂（腹腔内出血）を疑う。 ・子宮底を腹壁から触れない＋ショック → 子宮内反症。 ・出血が止まらず血液が固まらない → DIC を疑う（常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症など）。

頸管裂傷のポイント

・好発部位は側方（3 時・9 時方向）。 ・誘因：急速遂娩、子宮口全開大前の努責、器械分娩、巨大児、頸管の伸展性の不良など。 ・処置：腟鏡や頸管鉗子で頸部を十分に展開し、裂傷の頂点を確認して、その少し上から縫合を始める（頂点から退縮した血管の出血を見逃さないため）。裂傷が子宮下部や広間膜内に及ぶ場合は開腹を要することもある。

出血量の評価

分娩時の出血量は過小評価されやすいため、ショックインデックス（shock index：SI＝心拍数÷収縮期血圧）を参考にする。SI が 1 であれば約 1.5 L の出血が推定される。わが国の産科危機的出血への対応指針では、SI が 1.5 以上、または産科 DIC スコアが 8 点以上などの場合に「産科危機的出血」として、輸血や高次施設への搬送を含めた対応を直ちに開始する。