つわりの季節の甲状腺中毒症―hCGか、Basedow病か、決め手はTRAb
第110回医師国家試験 A問題 第44問
国試問題にチャレンジ
32歳の初妊婦。甲状腺機能の検査を希望して来院した。妊娠10週ころから動悸を感じ，妊娠12週で甲状腺機能異常を認めたため紹介されて受診した。甲状腺はびまん性に軽度腫大し，TSH 0.02 μU/mL（基準0.2～4.0），FT4 3.2 ng/dL（基準0.8～2.2）であった。またヒト絨毛性ゴナドトロピン〈hCG〉は200,000 mIU/mL（基準16,000～160,000）であった。 次に測定すべき検査項目はどれか。
- a.TRAb
- b.サイログロブリン
- c.尿中ヨウ素排泄量
- d.抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体
- e.放射性ヨード（123I）の甲状腺摂取率
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠初期の甲状腺中毒症では、hCGがTSH受容体を刺激して起こる妊娠性一過性甲状腺機能亢進症と、Basedow病の合併を鑑別することが最も重要です。hCGはTSHとα鎖が共通でβ鎖も類似しており、妊娠8〜12週ころのピーク時、特に妊娠悪阻や多胎などhCGが高い状況で甲状腺機能亢進をきたしますが、自然に軽快するため原則として経過観察となります。両者の区別にはTRAbを測定し、陽性ならBasedow病として治療と胎児・新生児の甲状腺機能亢進症への注意が必要になります。放射性ヨード摂取率は胎児への影響から妊娠中は行わず、抗TPO抗体やサイログロブリン、尿中ヨウ素は原因の鑑別に役立ちません。病態の違いが治療方針と母児の安全に直結することを理解し、妊娠中は胎児を含めて検査を選ぶ視点を身につけることが大切です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・32歳の初妊婦、妊娠10週ころから動悸を自覚し、妊娠12週で甲状腺機能異常を指摘された。 ・甲状腺はびまん性に軽度腫大している。 ・TSH 0.02 μU/mL（著明に低下）、FT4 3.2 ng/dL（上昇）であり、TSHが抑制された原発性の甲状腺中毒症（血中甲状腺ホルモンが過剰な状態）のパターンである。 ・hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が200,000 mIU/mLと、妊娠週数相当の基準を上回る高値である。
診断へのプロセス
妊娠初期に甲状腺中毒症をみたとき、まず鑑別すべきは次の2つである。 1. 妊娠性一過性甲状腺機能亢進症（gestational transient thyrotoxicosis：GTT、妊娠甲状腺中毒症ともいう）：hCGはTSHとα鎖が共通で、β鎖も構造が似ているため、高濃度になるとTSH受容体を弱く刺激する。hCGは妊娠8〜12週ころにピークとなるので、この時期にFT4上昇・TSH低下が起こりうる。hCGが特に高い場合（多胎、妊娠悪阻、胞状奇胎など）に起こりやすい。本例はhCG高値で、発症時期も妊娠10週前後と典型的である。 2. Basedow病（Graves病）の合併：妊娠可能年齢の女性に多く、びまん性甲状腺腫を伴う甲状腺機能亢進症の原因として最も頻度が高い。本例のびまん性甲状腺腫はこちらも示唆する。 この2つは臨床像・検査値が重なるが、治療方針と母児への影響が大きく異なる。GTTは自己免疫機序をもたず、hCGの低下とともに妊娠中期（おおむね妊娠16〜20週ころまで）に自然軽快するため、原則として抗甲状腺薬は不要で経過観察とする。一方、Basedow病では抗甲状腺薬などによる治療と厳重な管理が必要であり、さらにTSH受容体刺激抗体が胎盤を通過して胎児・新生児の甲状腺機能亢進症を起こしうる。
設問の考え方
したがって次に行うべきは、両者を区別できる検査である。Basedow病の原因はTSH受容体に対する自己抗体であり、TSH受容体抗体（TRAb）が陽性になる。GTTでは陰性である。TRAb測定が最も有用な次の一手となる。なお、Basedow病の鑑別に非妊娠時によく使う放射性ヨード摂取率検査は、胎児被曝の点から妊娠中は行わない。
選択肢考察
- ○a. TRAb
TRAb（TSH receptor antibody、TSH受容体抗体）はBasedow病の病因となる自己抗体で、未治療のBasedow病の大部分で陽性となる。hCGによる甲状腺刺激で起こる妊娠性一過性甲状腺機能亢進症では陰性であるため、両者の鑑別に最も役立つ。陽性ならBasedow病合併妊娠として治療を検討し、胎盤移行による胎児・新生児甲状腺機能亢進症にも注意して管理する。陰性ならhCGによる一過性の病態と考え、経過観察とすることが多い。
- ×b. サイログロブリン
サイログロブリンは甲状腺濾胞内で甲状腺ホルモンの材料となる糖蛋白である。Basedow病でも破壊性甲状腺炎でも、また甲状腺腫があるだけでも血中濃度は上がるので、甲状腺中毒症の原因を見分ける特異性はない。臨床では主に分化型甲状腺癌の全摘後に、再発・転移を監視する腫瘍マーカーとして用いる。本例の鑑別には役立たない。
- ×c. 尿中ヨウ素排泄量
尿中ヨウ素排泄量は、食事などからのヨウ素摂取量を反映する指標である。ヨウ素の過剰摂取や欠乏の評価には使うが、Basedow病とhCGによる甲状腺機能亢進を区別する情報は得られない。
- ×d. 抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体
抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（抗TPO抗体）は、主に慢性甲状腺炎（橋本病）の診断に用いる自己抗体である。甲状腺の自己免疫状態を示すものの、Basedow病でも陽性になることが多く、TSH受容体を刺激する機序とは直接関係しない。甲状腺中毒症の原因がBasedow病かどうかを判定する検査にはならない。
- ×e. 放射性ヨード（123I）の甲状腺摂取率
放射性ヨード摂取率は、甲状腺がホルモンを盛んに合成している病態（Basedow病、Plummer病＝機能性甲状腺結節）では上昇し、濾胞が壊れてホルモンが漏れ出る破壊性甲状腺炎（亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎）では著明に低下する。非妊娠時の甲状腺中毒症の鑑別には有用である。しかし放射性同位元素は胎盤を通過し、胎児の甲状腺（妊娠10〜12週ころからヨウ素を取り込み始める）にも集積するため、妊娠中は禁忌と考えて行わない。また、hCG刺激でもホルモン合成は亢進するので、仮に行ってもGTTとBasedow病の区別には役立たない。
甲状腺中毒症の原因の整理
1. 甲状腺でのホルモン合成・分泌が亢進するもの（甲状腺機能亢進症） ・甲状腺自体の自律性・自己免疫：Basedow病（TRAb陽性）、Plummer病（機能性結節） ・甲状腺外からの刺激：hCG（妊娠性一過性甲状腺機能亢進症、胞状奇胎・絨毛癌）、TSH産生下垂体腫瘍（TSHは低下せず正常〜高値） 2. 甲状腺の破壊でホルモンが漏れ出るもの（破壊性甲状腺中毒症） ・亜急性甲状腺炎（有痛性、ウイルス感染後）、無痛性甲状腺炎（出産後に多い） 3. 甲状腺ホルモン剤の過剰摂取（外因性）
妊娠性一過性甲状腺機能亢進症（GTT）
・妊娠初期（hCGがピークの8〜12週前後）に起こり、妊婦の数％にみられる。 ・妊娠悪阻（つわりの重症型）や多胎妊娠など、hCGが高い状況で起こりやすい。 ・TRAb陰性、眼症なし、妊娠前に甲状腺疾患の既往がないことが多い。 ・hCGの低下とともに妊娠中期までに自然に改善するため、抗甲状腺薬は原則不要。
Basedow病合併妊娠の管理のポイント
・妊娠初期（特に器官形成期）はチアマゾール（MMI）で頭皮欠損や臍帯ヘルニアなどの奇形の報告があるため、この時期はプロピルチオウラシル（PTU）を使うことが多い。 ・母体のTRAbは胎盤を通過するため、TRAb高値では胎児甲状腺機能亢進症（胎児頻脈、胎児甲状腺腫、発育不全）や新生児Basedow病に注意する。 ・妊娠中は放射性ヨード検査・アイソトープ治療は行わない。
POINT
・妊娠初期の甲状腺中毒症は、Basedow病合併とhCGによる妊娠性一過性甲状腺機能亢進症の鑑別が最重要である。 ・鑑別にはTRAbを測定する（Basedow病で陽性、GTTで陰性）。 ・hCGはTSHとα鎖が共通でβ鎖も類似するため、高値でTSH受容体を刺激する。ピークは妊娠8〜12週前後。 ・GTTは自然軽快するので原則経過観察、Basedow病は治療と胎児・新生児の甲状腺機能亢進症への注意が必要。 ・妊娠中は放射性ヨードを用いる検査・治療は禁忌である。