「正常範囲」のカルシウムに潜む危機―肺扁平上皮癌患者の意識障害は、まず電解質から

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  髄液検査

   髄液検査は髄膜炎や癌性髄膜炎（髄膜播種）を疑う場合に行う。本例は発熱や髄膜刺激症状の記載がなく、症状経過は代謝性の原因で説明しやすい。また、腰椎穿刺は侵襲的であり、頭蓋内に占拠性病変（脳転移）が否定されていない段階では脳ヘルニアの危険もあるため、画像検査による確認なしに最初に行う検査ではない。

2. ×b.  脳MRI検査

   肺癌は脳転移の頻度が高く、通常であれば脳MRIは重要な検査である。しかし本例は局所神経症状がなく、まず疑うべきは高カルシウム血症である。さらに心臓ペースメーカ植込み後の患者では、強い磁場によりペースメーカの誤作動やリードの発熱などが生じうるため、原則としてMRIは行えない。近年はMRI対応（条件付きMRI対応）のペースメーカもあるが、その場合も機種の確認、設定変更、循環器医の立ち会いなど所定の条件を満たして初めて撮像でき、意識障害の初期検索として「まず」行う検査ではない。脳転移を評価するなら頭部CT（造影）が現実的である。

3. ×c.  心エコー検査

   心エコーは心不全、心タンポナーデ（癌性心膜炎）、感染性心内膜炎などの評価に用いる。本例は血圧130/70 mmHg、脈拍80/分・整と循環動態は安定しており、意識障害を心原性の低灌流や塞栓で説明する所見に乏しい。ペースメーカ植込み後であることから心機能評価の意義はあるが、今回の病態悪化の原因検索として最初に行う検査ではない。

4. ○d.  血清電解質の再検査

   初診時の補正Caは11.5 mg/dLと高値で、QTc短縮も伴っていた。その後に出現した食欲不振・口渇・便秘から錯乱・傾眠への進行は、高カルシウム血症の増悪として典型的である。肺扁平上皮癌はPTHrP産生による高カルシウム血症を起こしやすい。血清Ca（アルブミンと合わせて補正Caを評価、可能ならイオン化Ca）を含む電解質の再検査は、短時間・低侵襲で結果が得られ、診断が確定すれば生理食塩液の大量輸液、ビスホスホネート、カルシトニンなどの治療に直結する。同時にNa（SIADHによる低ナトリウム血症の鑑別）も確認できる。

5. ×e.  血清クレアチニンの再検査

   初診時からクレアチニン2.1 mg/dLと腎機能低下はあり、脱水の進行で悪化している可能性はある。しかし尿毒症で意識障害を来すほどの値ではなく、腎機能低下自体も高カルシウム血症（腎性尿崩症による脱水、腎血管収縮）の結果と考えられる。原因の根本である電解質（Ca）の評価が優先される。クレアチニンは電解質と同時に測定されることが多いが、病態悪化の原因検索としての主眼にはならない。