「どこで起きた肺炎か」で薬が決まる―人工呼吸器関連肺炎とカルバペネムの理由

肺炎の治療薬を選ぶときは、「どこで・どのような患者に発症したか」から原因微生物を推定し、その微生物に有効な抗菌薬を選ぶ（経験的治療〈エンピリック治療〉）という考え方が基本となる。

発症の場による分類と主な原因微生物

・市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）：病院外で日常生活を送っていた人に発症する肺炎。肺炎球菌が最多で、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス、および非定型病原体（肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミドフィラ、レジオネラ）が主な原因となる。 ・院内肺炎（hospital-acquired pneumonia：HAP）：入院後48時間以降に新たに発症した肺炎。基礎疾患や免疫低下をもつ患者が多く、緑膿菌などのグラム陰性桿菌、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などの耐性菌が問題となる。 ・人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP）：気管挿管・人工呼吸管理の開始後48時間以降に発症する肺炎で、院内肺炎の一型である。緑膿菌、アシネトバクター、クレブシエラ、エンテロバクター、セラチアなどのグラム陰性桿菌やMRSAが原因となりやすい。

病原体の性質による分類

・非定型肺炎：細胞壁をもたないマイコプラズマや、細胞内で増殖するクラミドフィラ・レジオネラなどによる肺炎。細胞壁合成を阻害するβ-ラクタム系が効かないため、細胞内移行性のよいマクロライド系・テトラサイクリン系・ニューキノロン系を用いる。

非感染性の「肺炎」

・特発性器質化肺炎（cryptogenic organizing pneumonia：COP）は特発性間質性肺炎の一病型であり、病原体による感染症ではない。名称に「肺炎」とあっても抗菌薬の対象ではない点に注意する。 以上を踏まえ、各肺炎の想定原因菌と抗菌薬のスペクトラム（有効な菌の範囲）が一致する組合せを選べばよい。緑膿菌を含むグラム陰性桿菌を広くカバーするカルバペネム系は、VAPの経験的治療薬として妥当な選択肢である。

主な抗菌薬とスペクトラムの整理

・ペニシリン系（アンピシリン、β-ラクタマーゼ阻害薬配合薬など）：肺炎球菌など。市中肺炎の中心的薬剤。タゾバクタム・ピペラシリンは緑膿菌にも有効。 ・セフェム系：セフトリアキソンは市中肺炎の入院治療で頻用。セフェピム、セフタジジムは抗緑膿菌活性をもつ。 ・カルバペネム系：最も広域。緑膿菌・ESBL産生菌・嫌気性菌に有効。MRSA、マイコプラズマなどには無効。耐性菌出現を防ぐため、重症例や耐性菌リスクの高い例に限定して用いる。 ・グリコペプチド系（バンコマイシン、テイコプラニン）：MRSAなどの耐性グラム陽性菌。腎障害に注意し、治療薬物モニタリング（TDM）で血中濃度を管理する。 ・マクロライド系、テトラサイクリン系：非定型病原体に有効。 ・ニューキノロン系（レスピラトリーキノロン：レボフロキサシン、モキシフロキサシンなど）：肺炎球菌と非定型病原体の両方をカバーする。結核の診断を遅らせるおそれがあるため、結核の否定が不十分なときは使用に注意する。 ・アミノグリコシド系：グラム陰性桿菌。肺への移行が悪く単剤では用いない。腎毒性・聴器毒性に注意。

院内肺炎・VAPの考え方

院内肺炎は、易感染性の宿主に耐性菌を含む多様な菌が感染するため、重症度と耐性菌リスク（最近の抗菌薬使用歴、長期入院など）を評価し、必要に応じて広域抗菌薬で開始する。その後、喀痰・気管吸引物の培養結果に基づいて狭域化するのが原則である。VAPの予防には、頭部挙上（半座位）、鎮静の適正化と毎日の離脱評価、口腔ケア、不要な人工呼吸期間の短縮などが重要である。