「赤ちゃんが動かない」―non-reactiveのNSTの次の一手はBPS
第109回医師国家試験 I問題 第42問
国試問題にチャレンジ
29歳の初妊婦。妊娠35週。胎動減少を主訴に来院した。妊娠34週まで特に異常を指摘されていない。数日前から胎動が少ないような気がするため受診した。腹痛の自覚はない。身長162 cm，体重64 kg（非妊時57 kg）。体温36.5℃。脈拍84/分，整。血圧120/78 mmHg。子宮底長32 cm，腹囲87 cm。下腿に浮腫を認めない。ノンストレステスト〈NST〉実施時の胎児心拍数陣痛図を別に示す。 今後の方針として適切なのはどれか。
- a.帰宅させる。
- b.分娩誘発を行う。
- c.帝王切開を行う。
- d.臍帯穿刺により胎児血液検査を行う。
- e.BPS〈biophysical profile score〉を評価する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胎動減少は胎児の低酸素や子宮内胎児死亡に先行しうる重要な徴候であり、まずNSTで胎児のwell-beingを評価します。一過性頻脈が20分間に2回以上あればreactiveで安心できますが、non-reactiveは胎児の睡眠周期や薬剤の影響などによる偽陽性が多く、それだけで娩出を決めてはいけません。次の一手はBPSで、NSTに超音波で見る呼吸様運動・胎動・筋緊張・羊水量を加えた5項目を各2点で採点し、急性・慢性両面の低酸素を評価します。8〜10点なら正常、6点は境界域、4点以下なら娩出を考慮し、後期早産の児に不要な娩出をしないための判断材料となります。臍帯穿刺は侵襲的で初期評価には用いず、VASTやCST、ドプラ法などとあわせて「スクリーニングとバックアップテスト」の考え方を身につけることが、産科での安全な判断につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・29歳初妊婦、妊娠35週。妊娠34週までの経過に異常はない。 ・数日前からの胎動減少が主訴。腹痛はない。 ・バイタルサインは正常（体温36.5℃、脈拍84/分、血圧120/78 mmHg）で、発熱・高血圧はない。下腿浮腫もない。 ・体重増加は非妊時から7 kgで過剰ではない。子宮底長32 cmは妊娠35週としてほぼ相応である。 ・ノンストレステスト（non-stress test：NST）：子宮収縮のない状態で記録した胎児心拍数陣痛図（cardiotocogram：CTG）では、胎児心拍数基線はおよそ150〜160拍/分と正常範囲の上限付近にあり、基線細変動（心拍の細かな揺れ）は小さく、一過性頻脈が記録全体を通じてほとんどみられない。子宮収縮は認めない。
診断へのプロセス
胎動減少は、胎児が低酸素などで状態が悪化したときに胎児がエネルギー消費を抑えるために動かなくなる徴候でありうるため、胎児の健康状態（well-being）を評価する必要がある。最初に行うのがNSTであり、健康な胎児では胎動に伴って一過性頻脈（15拍/分以上・15秒以上の心拍上昇）が出現する。20分間に2回以上の一過性頻脈があれば reactive（反応型）として胎児は元気であると判断できる。本例は一過性頻脈が乏しく non-reactive（非反応型）と判断される。 一方、腹痛や子宮収縮がなく、母体のバイタルサインにも異常がないことから、常位胎盤早期剝離や絨毛膜羊膜炎のような急激な病態は考えにくい。
設問の考え方
NSTが non-reactive であっても、胎児の睡眠周期（20〜40分ほど続く）、母体への鎮静薬投与、未熟性などでも起こるため、その胎児が本当に危険な状態にあるとは限らない（偽陽性が多い）。したがって直ちに分娩とするのではなく、別の方法で胎児の状態を確認する検査（バックアップテスト）を追加する。代表がBPS（biophysical profile score）であり、超音波で胎児の呼吸様運動・胎動・筋緊張・羊水量を観察し、NSTと合わせて評価する。その結果、胎児の状態が不良と判断されれば妊娠35週でも娩出を考慮し、良好であれば経過観察とする。
選択肢考察
- ×a. 帰宅させる。
胎動減少の訴えがあり、NSTでも一過性頻脈が認められない non-reactive の所見で、胎児の健康状態が良好であるとは確認できていない。胎児機能不全が隠れている可能性を否定しないまま帰宅させると、子宮内胎児死亡に至るおそれがある。追加検査で胎児の状態を確かめる必要があり、この段階での帰宅は不適切である。
- ×b. 分娩誘発を行う。
妊娠35週は後期早産の時期であり、娩出すれば呼吸障害や低血糖などの未熟性に伴う問題が起こりうる。NSTの non-reactive は偽陽性が多い所見であり、これだけで胎児機能不全とは判断できない。追加検査によって胎児状態が不良と確認され、子宮内にとどまるより娩出した方が児にとって有利と判断されて初めて分娩を考える。さらに状態が不良な胎児では陣痛のストレスに耐えられないことも多く、分娩様式は胎児の状態と時間的余裕をみて決める。
- ×c. 帝王切開を行う。
分娩誘発と同様、現時点では胎児機能不全の診断が確定しておらず、妊娠を終わらせる根拠が不十分である。CTGで遅発一過性徐脈の反復、高度徐脈の持続、基線細変動の消失など明らかな胎児機能不全の所見があれば緊急帝王切開の適応となるが、本例ではまず胎児の状態をより正確に評価することが優先される。
- ×d. 臍帯穿刺により胎児血液検査を行う。
経皮的臍帯血採取（percutaneous umbilical blood sampling：PUBS）は、超音波ガイド下に母体の腹壁から臍帯静脈を穿刺して胎児血を得る侵襲的検査である。胎児貧血（Rh不適合妊娠などの血液型不適合）の評価と胎児輸血、胎児血小板減少の評価、染色体検査、胎児感染症の診断などに用いられる。破水、出血、胎児徐脈、感染、胎児死亡などの合併症の危険があり、胎動減少に対する胎児の健康状態の評価としてまず行う検査ではない。非侵襲的な超音波検査で評価が可能である。
- ○e. BPS〈biophysical profile score〉を評価する。
BPS（biophysical profile score）は、NSTに超音波検査で観察する4項目（胎児呼吸様運動、胎動、胎児筋緊張、羊水量）を加えた計5項目を、それぞれ正常2点・異常0点で採点し、合計10点満点で胎児の状態を評価する方法である。急性の低酸素は中枢神経に支配される呼吸様運動・胎動・筋緊張やNSTの反応を低下させ、慢性の低酸素は腎血流の低下による尿量減少を通じて羊水量を減らすため、急性と慢性の両面から胎児の状態を判断できる。合計8〜10点なら正常（羊水量が保たれている場合）、6点は境界域で再検査などを検討、4点以下は異常で娩出を考慮する。NSTが non-reactive の場合のバックアップテストとして適切であり、非侵襲的で母児への負担もない。
胎児の健康状態（well-being）の評価法
1. NST（ノンストレステスト） 子宮収縮のない状態で胎児心拍数をモニターし、胎動に伴う一過性頻脈の有無をみる。妊娠32週以降では、15拍/分以上・15秒以上持続（32週未満では10拍/分以上・10秒以上）の一過性頻脈が20分間に2回以上あれば reactive。40分程度観察しても認めなければ non-reactive とする。reactive であれば、その時点の胎児が低酸素状態にある可能性は低い（陰性的中率が高い）。一方、non-reactive は胎児の睡眠などでも起こるため偽陽性が多い。 2. 胎児振動音刺激試験（vibroacoustic stimulation test：VAST） 母体腹壁上から振動音刺激を与え、胎児を覚醒させて一過性頻脈が出現するかを確認する。睡眠による non-reactive を区別するのに役立つ。 3. BPS（biophysical profile score） ・NST：reactive で2点 ・胎児呼吸様運動：30分の観察で30秒以上続く呼吸様運動が1回以上で2点 ・胎動：30分間に3回以上の体幹や四肢の動きで2点 ・胎児筋緊張：四肢や体幹の伸展と屈曲への復帰、または手の開閉が1回以上で2点 ・羊水量：最大羊水ポケット2 cm以上で2点 合計8〜10点は正常、6点は境界域、4点以下は胎児の低酸素を強く疑う。NSTを除いた超音波4項目のみで評価する方法もある。また、NSTと羊水量の2項目で評価する modified BPS も用いられる。 4. CST（contraction stress test） 子宮収縮薬（オキシトシン）や乳頭刺激で子宮収縮を起こし、遅発一過性徐脈が出現するかを観察して胎盤の予備能を評価する。子宮収縮を誘発するため、前置胎盤や早産のリスクがある場合などには行わない。 5. 超音波パルスドプラ法 臍帯動脈の拡張末期血流の途絶・逆流、中大脳動脈の血流変化などから胎盤機能不全や胎児の循環の適応状態を評価する。胎児発育不全の管理で特に重要である。
胎動減少への対応
胎動減少は子宮内胎児死亡に先行することがある重要な徴候である。妊婦には胎動を意識するよう指導し、普段より明らかに少ないと感じたら早めに受診させる。受診時はNSTと超音波検査（胎児発育、羊水量、胎盤）で評価し、異常があればさらに詳しい検査や入院管理を行う。
CTGの正常所見
胎児心拍数基線110〜160拍/分、基線細変動6〜25拍/分（中等度）、一過性頻脈あり、一過性徐脈なし。この条件を満たせば胎児は健康であると判断できる。
POINT
・胎動減少の訴えにはまずNSTで胎児の健康状態を評価する。 ・NSTで20分間に2回以上の一過性頻脈があれば reactive（良好）。 ・non-reactive は偽陽性が多いため、すぐに娩出せず BPS、VAST、CST などのバックアップテストで確認する。 ・BPS は NST＋超音波4項目（呼吸様運動・胎動・筋緊張・羊水量）を各2点で採点し、8〜10点正常、6点境界、4点以下異常。 ・羊水量は慢性の低酸素（腎血流低下による尿量減少）を反映する。 ・臍帯穿刺は侵襲的で、胎児貧血の評価や染色体検査などに用いる。胎児状態の初期評価には用いない。