骨頭が見えない月齢でどう読む？―3か月児の股関節X線と「年齢で絞る」小児股関節疾患

画像の読み方

乳児の股関節正面像では、大腿骨頭の骨化中心（骨端核）はまだ出現していないか、ごく小さいことが多い。生後3か月ではまだ見えないことも多いため、骨頭そのものではなく、大腿骨近位端（骨幹端）の位置と寛骨臼（臼蓋）との位置関係で脱臼の有無を判断する。 本問の写真では、左側の大腿骨近位端が反対側に比べて上外側へ偏位しており、寛骨臼の中に収まっていない。左側の臼蓋も浅く傾斜が急に見える。左股関節の脱臼の所見であり、3か月という年齢と合わせて発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip：DDH）と診断できる。

補助線による評価

乳児股関節の正面像では、次の補助線で脱臼を客観的に評価する。 ・Hilgenreiner線（Y軟骨線）：左右のY軟骨（腸骨・坐骨・恥骨が合わさる部分）を結ぶ水平線。 ・Perkins線（Ombrédanne線）：臼蓋の外上縁から Hilgenreiner線に下ろした垂線。正常では大腿骨近位骨幹端の内側端はこの線より内側にあり、脱臼では外側に出る。 ・Shenton線：閉鎖孔の上縁と大腿骨頸部の内側縁を結ぶ弧。正常では滑らかに連続し、脱臼では途切れる。 ・臼蓋角（α角、acetabular index）：Hilgenreiner線と臼蓋の傾きのなす角。乳児期では30°を超えると臼蓋形成不全を疑う。

設問の考え方

選択肢の疾患はいずれも小児の股関節疾患だが、好発年齢が大きく異なる。3か月児という年齢だけで、幼児期以降に生じる単純性股関節炎・Perthes病、思春期に生じる大腿骨頭すべり症はほぼ除外でき、乳児期の股関節疾患として最も重要なのが発育性股関節形成不全である。画像の脱臼所見がこれを裏付ける。

発育性股関節形成不全（DDH）の概要

・定義：股関節の脱臼、亜脱臼、臼蓋形成不全を含む概念。かつては「先天性股関節脱臼」と呼ばれたが、出生時には脱臼していなくても、出生後の環境（下肢を伸展位で固定するおむつや抱き方など）によって脱臼が生じ・進行することが分かり、「発育性」の名称が用いられるようになった。 ・危険因子：女児（男児の数倍多い）、骨盤位分娩、家族歴、寒冷地・冬生まれ、下肢を伸ばした状態でのおむつ・巻きおむつなど。左側に多い。 ・症状・所見：開排制限（股関節を曲げて外に開く動きが制限される）、大腿皮膚溝（しわ）の左右非対称、脚長差（Allis徴候：両膝を立てると患側の膝が低い）、Ortolaniクリック（脱臼が整復される感触）・Barlow テスト（脱臼を誘発）など。歩行開始後は跛行、両側例では腰椎前弯の増強や動揺性歩行（あひる歩き）がみられる。 ・画像検査：骨頭が骨化していない乳児期早期には超音波検査（Graf法）が有用である。エックス線では Hilgenreiner線、Perkins線、Shenton線、臼蓋角で評価する。 ・治療：乳児期はまず Pavlik（リーメンビューゲル）装具で股関節を屈曲・開排位に保ち自然整復を図る。整復されない例では牽引療法や観血的整復を行う。遺残した臼蓋形成不全には骨盤骨切り術などが行われる。 ・予防：股関節を開排位（M字型）で自由に動かせるようにするおむつの当て方・抱き方の指導が重要である。

小児股関節疾患の好発年齢

・乳児期：発育性股関節形成不全、化膿性股関節炎（新生児・乳児で重要） ・幼児〜学童期：単純性股関節炎（3〜10歳）、Perthes病（3〜12歳、男児に多い） ・思春期：大腿骨頭すべり症（10〜15歳前後、肥満男児に多い）