「未練はない、でも店には出たい」―進行肺癌の緩和ケア、目標は患者の言葉から立てる

症例の整理

72歳の男性。3か月前から労作時の腰背部痛が出現し、やがて安静時にも持続するようになり、日常生活に支障をきたしている。下部胸椎から腰椎の棘突起に叩打痛がある。安静時にも続き、夜間や安静で軽快しない腰背部痛は、悪性腫瘍の骨転移や感染症などを疑うべき「危険な腰痛（レッドフラッグ）」の典型である。 喫煙は20本/日×52年で、ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）は1,040と高度である。扁平上皮癌は小細胞癌と並んで喫煙との関連が特に強い組織型である。 胸部エックス線写真で両肺に多発する腫瘤影があり、気管支鏡下の肺生検で扁平上皮癌、MRIで腰椎への多発転移が確認されている。遠隔転移（M1）を伴うためIV期の進行肺癌であり、根治は望めない。

患者の意思と合意内容

予後と治療の選択肢の説明を受けた患者は、延命には執着しないこと、ただし痛みや苦しさは取り除いてほしいこと、最後まで店に出ていたいことを表明している。妻と長男もこれに納得し、「余命の延長よりもQOL（生活の質）を支えるケアを、できるだけ自宅で行う」ことで合意した。これは、患者本人の価値観を中心に、家族・医療者と話し合って今後の方針を共有するアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の一場面である。

設問の考え方

ケアの目標は、患者の語った希望をそのまま具体的な目標に落とし込めばよい。本人の言葉を分解すると、(1)痛みを生活に支障がない程度に抑える、(2)呼吸困難などの苦しさを取り除く、(3)最後まで店に出る＝仕事を続ける、(4)自宅で家族とともに過ごす、の4点になる。これらに直接結び付かない目標、あるいは本人の意向に反して生活上の制約を課す目標が「適切でない」ものとなる。

緩和ケアの考え方

WHOは緩和ケアを、生命を脅かす疾患に直面する患者と家族のQOLを改善するアプローチと定義している。痛みなどの身体的問題だけでなく、心理的・社会的・スピリチュアルな問題を早期から評価し、対処する。緩和ケアは終末期に限らず、診断時から抗癌治療と並行して提供されるものとされている。

がん疼痛、特に骨転移痛への対応

・鎮痛薬：非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）とオピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなど）を痛みの強さに応じて用いる。WHO方式がん疼痛治療法の考え方として、経口投与を基本とし、時間を決めて定期的に投与し、突出痛にはレスキュー薬を用いる。 ・オピオイドの副作用対策：便秘はほぼ必発で耐性ができにくいため、下剤を予防的に併用する。悪心・眠気にも注意する。 ・NSAIDsの注意：本症例は十二指腸潰瘍の既往があるため、NSAIDsを使う場合は消化性潰瘍の再発に注意し、プロトンポンプ阻害薬の併用などを考慮する。 ・骨転移に特有の治療：緩和的放射線照射（疼痛緩和に有効で、少ない照射回数でも効果が得られる）、骨修飾薬（ゾレドロン酸、デノスマブ）による骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症など）の予防。 ・神経障害性疼痛が加わる場合は鎮痛補助薬を併用する。 ・胸腰椎転移では、下肢の脱力・しびれ、膀胱直腸障害などの脊髄圧迫症状の出現に注意する。出現時は緊急の対応（ステロイド、放射線照射、手術の検討）が必要である。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

本人の価値観や希望を中心に、家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合い、今後の治療・療養の方針を共有するプロセスである。わが国では「人生会議」という愛称で普及が図られている。本人の意思は状態の変化に応じて変わりうるため、一度決めて終わりではなく、繰り返し確認する。

終末期の嗜好品

終末期ケアでは、喫煙や飲酒といった長年の習慣や楽しみを、安全上の問題がない範囲で尊重することもQOLを支える一つの方法と考えられている。一方、酸素使用中の喫煙は火災の危険があり、厳禁である。