吸入薬が効かない長引く咳―胸やけと嗄声が示す「胃からの咳」

所見の整理

・56歳男性。2か月続く乾性咳嗽（痰を伴わない咳）。咳の持続期間による分類では、3週間未満が急性、3〜8週間が遷延性、8週間以上が慢性咳嗽であり、本例は遷延性から慢性咳嗽の境界にあたる。 ・咳は食事や会話の際に悪化する。 ・ときどき胸やけと嗄声（声がれ）がある。 ・発症時から発熱はなく、先行する気道感染をうかがわせる所見がない。 ・降圧薬の服用歴はなく、ACE阻害薬による薬剤性咳嗽は除外できる。 ・気管支拡張薬、吸入ステロイド薬、抗アレルギー薬、抗菌薬のいずれも無効であった。 ・聴診、呼吸機能検査、胸部エックス線写真はいずれも正常である。

診断へのプロセス

慢性的な乾性咳嗽で胸部エックス線写真が正常な場合、主な原因として咳喘息、アトピー咳嗽、胃食道逆流症（GERD）、感染後咳嗽、ACE阻害薬による咳嗽などを考える。湿性咳嗽（痰を伴う咳）であれば副鼻腔気管支症候群が代表的である。 本例では、気管支拡張薬や吸入ステロイド薬が無効であることから咳喘息は考えにくく、抗アレルギー薬も無効でアトピー咳嗽にも合わない。抗菌薬の無効、発熱や先行感染の欠如、聴診・画像・呼吸機能が正常であることから、感染症や器質的な肺疾患も否定的である。 一方、胸やけという典型的な逆流症状に加え、食事や会話で悪化する咳、嗄声という食道外症状がそろっている。食事により胃酸逆流が起こりやすくなり、逆流した胃酸が咽喉頭を刺激したり、下部食道の迷走神経反射を介したりして咳を誘発する。嗄声は胃酸による咽喉頭の炎症（咽喉頭逆流）を示唆する。以上から、胃食道逆流症による咳嗽が最も考えられる。 診断的治療としてプロトンポンプ阻害薬（PPI）などの胃酸分泌抑制薬を投与し、咳が改善すれば診断の裏づけとなる。

咳嗽の持続期間による分類

・急性咳嗽：3週間未満。かぜ症候群などの感染症が多い。 ・遷延性咳嗽：3週間以上8週間未満。感染後咳嗽の頻度が高い。 ・慢性咳嗽：8週間以上。感染症以外の原因が多い。

胸部エックス線写真が正常な慢性咳嗽の主な原因

乾性咳嗽 ・咳喘息：気管支拡張薬が有効。吸入ステロイド薬で治療する。わが国の慢性咳嗽の原因として最も多い。 ・アトピー咳嗽：アトピー素因を背景に喉のイガイガ感を伴う。気管支拡張薬は無効で、ヒスタミンH1受容体拮抗薬やステロイド薬が有効。 ・胃食道逆流症：胸やけ・呑酸、食事・会話・体動・起床時などに悪化する咳。PPIが有効。 ・感染後咳嗽：先行感染があり、自然軽快傾向。 ・ACE阻害薬による咳嗽：ブラジキニンの分解が抑えられ蓄積することで生じる。服用中止で改善し、ARBへの変更を検討する。 湿性咳嗽 ・副鼻腔気管支症候群：膿性鼻汁・後鼻漏を伴う。マクロライド系抗菌薬の少量長期投与が有効。

胃食道逆流症（GERD）の概要

・病態：下部食道括約筋（LES）の一過性弛緩や圧の低下、食道裂孔ヘルニアなどにより胃内容物が食道へ逆流する。内視鏡で粘膜傷害がみられる逆流性食道炎（びらん性GERD）と、粘膜傷害がない非びらん性逆流症（NERD）に分けられる。 ・危険因子：肥満、高脂肪食、過食、飲酒、喫煙、食後すぐの臥位、加齢、食道裂孔ヘルニアなど。 ・食道症状：胸やけ、呑酸。 ・食道外症状：慢性咳嗽、嗄声、咽喉頭異常感、非心臓性胸痛、喘息の悪化、歯の酸蝕など。食道症状がなく食道外症状だけで発症する例もある。 ・咳の機序：逆流物による咽喉頭や気道への直接刺激と、下部食道の酸刺激が迷走神経を介して咳反射を起こす機序がある。 ・診断：症状と、PPIの投与による症状の改善（PPIテスト）が実際的である。上部消化管内視鏡、24時間食道pH・インピーダンス検査なども用いられる。 ・治療：生活習慣の改善（減量、就寝前の食事を避ける、頭側挙上など）とPPI、カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）などの胃酸分泌抑制薬。