「人生最悪の頭痛」で最初にすべきこと―くも膜下出血の再破裂を防ぐ一手

所見の整理

・46歳女性。起床直後、トイレに行った際に「突然」生じた「激しい」頭痛（発症時刻を特定できる突発性の頭痛） ・悪心・嘔吐を伴う ・発症から約8時間経過しても改善せず、歩いて来院できている。意識は清明 ・体温37.2℃の微熱、血圧198/102 mmHgの著明な高血圧 ・項部硬直（髄膜刺激徴候）あり

診断へのプロセス

「いつ始まったかを言えるほど突然に起こった、これまでで最悪の頭痛」は、くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）を第一に考えるべき典型的な病歴である。排便・排尿や起床、いきみなど血圧が一時的に上がる場面での発症もSAHによくみられる。悪心・嘔吐は急激な頭蓋内圧上昇を示唆し、項部硬直と微熱は、くも膜下腔に流れ出た血液が髄膜を刺激する化学的髄膜炎によるものと解釈できる。著明な高血圧は、頭痛や頭蓋内圧上昇に伴う交感神経の緊張による反応性の上昇と考えられる。 鑑別としては細菌性髄膜炎（発熱・項部硬直を伴うが頭痛は通常数時間〜数日かけて増悪し突発性ではない）、高血圧性脳内出血（局所神経症候を伴うことが多い）、片頭痛などの一次性頭痛（突発・最悪の頭痛は通常とらない）などがあるが、突発発症という経過からSAHが最も疑わしい。重症度は、意識清明（GCS 15）で局所神経症候がないことからWFNS分類ではgrade Iに相当する。一方、Hunt and Kosnik分類では、頭痛が激しく項部硬直を伴う（脳神経麻痺以外の神経脱落症状はない）ためgrade II程度となる（grade Iは無症状または軽度の頭痛・軽度の項部硬直にとどまるもの）。いずれにせよ意識が保たれた比較的軽症の段階であり、歩いて来院できるような例ほど見逃されやすい点に注意が必要である。

設問の考え方

SAHの大部分（約80〜85％）は脳動脈瘤の破裂による。破裂した動脈瘤は一時的に血栓で止血されているだけであり、発症後早期、特に24時間以内（とりわけ最初の数時間）は再破裂（再出血）の危険が最も高い。再破裂を起こすと死亡率・重篤な後遺症の割合が大きく上昇するため、初期対応の最大の目的は「再破裂を防ぎ、根治的治療（開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術）までつなぐこと」である。 動脈瘤には動脈圧がそのままかかるため、血圧198/102 mmHgという著明な高血圧は再破裂の直接の危険因子となる。したがって、選択肢の中で最初に行うべき処置は降圧である。実臨床では、鎮痛・鎮静も血圧上昇の誘因を取り除く目的で降圧と並行して行われるが、「まず」行うべき、再破裂予防に直結する処置としては降圧が最も優先される。

くも膜下出血（SAH）の概要

・原因：脳動脈瘤破裂が約80〜85％を占める。ほかに脳動静脈奇形、もやもや病、脳動脈解離など。 ・好発部位（動脈瘤）：前交通動脈、内頸動脈−後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部など、Willis動脈輪の前半部に多い。 ・症状：突発する激しい頭痛（「バットで殴られたような」と表現される）、悪心・嘔吐、意識障害。項部硬直・Kernig徴候などの髄膜刺激徴候は発症直後には目立たないことがあり、数時間後に明らかになることも多い。

診断の流れ

・まず頭部単純CTでくも膜下腔（脳底槽・シルビウス裂など）の高吸収域を確認する。発症早期ほど検出率が高い。 ・CTで所見がはっきりしないがSAHが強く疑われる場合は、MRIのFLAIR画像や腰椎穿刺（血性髄液、時間が経てばキサントクロミー〈黄色調の髄液〉）で確認する。ただし腰椎穿刺は頭蓋内圧が高い場合には脳ヘルニアの危険があるため慎重に判断する。 ・出血源の検索として3D-CTA（CT血管撮影）、MRA、脳血管撮影（DSA）を行う。

初期対応と治療

・再破裂予防：安静、降圧、鎮痛、鎮静。検査・処置による刺激を最小限にする。 ・根治的治療：開頭による脳動脈瘤頸部クリッピング術、または血管内治療によるコイル塞栓術。できるだけ早期（発症72時間以内が目安）に行う。

主な合併症と時期

・再出血：発症後24時間以内、特に早期に多い。 ・脳血管攣縮：発症後4〜14日頃に起こりやすく、遅発性の脳虚血を引き起こす。 ・水頭症：急性期（血腫による髄液路閉塞）と慢性期（くも膜顆粒での吸収障害による正常圧水頭症）がある。 ・その他：低Na血症（中枢性塩類喪失症候群やSIADH）、たこつぼ型心筋症・不整脈、神経原性肺水腫など。

重症度分類

Hunt and Kosnik分類（意識レベル・頭痛の程度・項部硬直・神経脱落症状で評価）やWFNS分類（Glasgow Coma Scale〈GCS〉と局所神経症候の有無で評価）が用いられる。 ・Hunt and Kosnik分類：grade Iは無症状か軽度の頭痛・軽度の項部硬直、grade IIは中等度〜強い頭痛と項部硬直があるが脳神経麻痺以外の神経脱落症状はないもの、grade III以降は傾眠・錯乱、昏迷、深昏睡と意識障害が進むにつれて重症となる。 ・WFNS分類：grade IはGCS 15で局所神経症候なし、grade IIはGCS 14〜13で局所神経症候なし、以降GCSの低下と局所神経症候の有無でgrade Vまで分ける。 本症例は意識清明で局所神経症候がないためWFNS grade I、頭痛が激しく項部硬直があるためHunt and Kosnik grade II程度と評価される。重症度は予後や治療方針の判断に用いられる。