硬膜外カテーテルに何を流す？―「作用点が脊髄にある薬」だけが選ばれる理由

硬膜外腔とは、脊柱管の中で、脊髄を包む硬膜の外側と黄色靱帯・椎骨の内側との間にある隙間で、脂肪組織や静脈叢を含む。ここにカテーテルを留置して薬剤を持続的に投与する硬膜外鎮痛は、開胸・開腹手術などの術後鎮痛として広く行われている。 硬膜外腔に投与された薬剤は、(1)椎間孔を出入りする脊髄神経根に直接作用する、(2)硬膜・くも膜を通過して脳脊髄液中に移行し、脊髄に作用する、という経路で効果を発揮する。したがって硬膜外投与に適した薬剤とは、脊髄神経根や脊髄そのものに作用点を持つ薬剤である。 日常臨床で硬膜外腔に投与される鎮痛薬は、大きく次の2群である。 ・局所麻酔薬（ロピバカイン、レボブピバカイン、ブピバカインなど）：神経根のNa+チャネルを遮断して痛みの伝導を止める。 ・オピオイド（モルヒネ、フェンタニルなど）：脊髄後角に豊富に存在するμオピオイド受容体に作用し、痛みの信号が脳へ伝わるのを抑える。 実際の術後鎮痛では、両者を少量ずつ併用することが多い。作用機序の異なる薬を組み合わせることで、運動神経遮断や低血圧などの局所麻酔薬の副作用、呼吸抑制などのオピオイドの副作用をそれぞれ抑えつつ、良好な鎮痛が得られる。 一方、作用部位が脳（中枢神経の上位）や末梢の炎症部位にある薬剤は、硬膜外に投与しても意味がないうえ、製剤中の添加物による神経毒性の危険もあるため用いられない。選択肢の中で硬膜外投与が確立しているのはモルヒネである。

硬膜外鎮痛の概要

硬膜外カテーテルを手術創に対応する脊髄分節の高さ（例：開腹上腹部手術では下位胸椎レベル）に留置し、局所麻酔薬とオピオイドを持続注入する。患者自身がボタンを押して追加投与できる自己調節鎮痛（PCEA：patient-controlled epidural analgesia）として用いることも多い。 利点：良好な鎮痛による早期離床、深呼吸・咳嗽が可能となることによる術後肺合併症の減少、腸管運動の回復促進など。 禁忌：患者の拒否、穿刺部位の感染、凝固障害や抗凝固療法中（硬膜外血腫の危険）、重度の循環血液量減少、頭蓋内圧亢進など。

脊柱管内に投与される主な薬剤

・局所麻酔薬：ロピバカイン、レボブピバカイン、ブピバカイン（脊髄くも膜下麻酔では高比重・等比重製剤）など。 ・オピオイド：モルヒネ（水溶性が高く作用時間が長いが、遅発性呼吸抑制に注意）、フェンタニル（脂溶性が高く作用発現が速く、作用時間は比較的短い）。 ・脊柱管内に投与してはならないオピオイドの例：レミフェンタニル（製剤にグリシンが含まれ、神経毒性のおそれがあるため硬膜外・くも膜下投与は禁忌）。

硬膜外オピオイドの副作用

呼吸抑制（モルヒネでは遅発性）、瘙痒感、悪心・嘔吐、尿閉、傾眠。ナロキソンで拮抗できる。

硬膜外局所麻酔薬の副作用

交感神経遮断による低血圧・徐脈、運動神経遮断による下肢の筋力低下、局所麻酔薬中毒（血管内誤注入時）、くも膜下誤注入による全脊髄くも膜下麻酔。

多角的鎮痛（multimodal analgesia）

硬膜外鎮痛や末梢神経ブロック、アセトアミノフェン、NSAIDs、オピオイドなど作用機序の異なる鎮痛法を組み合わせ、それぞれの使用量と副作用を減らしながら鎮痛効果を高める考え方である。