皮膚消毒中に下がる血圧―「刺激のない時間」が招く麻酔の深すぎ
第109回医師国家試験 E問題 第54問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。開腹手術のため全身麻酔中である。プロポフォールで導入後，セボフルラン，レミフェンタニル及びロクロニウムで維持している。酢酸リンゲル液を輸液中である。手術開始前，皮膚の消毒中に血圧と心拍数とが低下してきた。膀胱温36.0℃。SpO2 99％。呼気終末二酸化炭素濃度〈ETCO2〉37 mmHg（基準35～45）。気道内圧10 cmH2O。皮膚に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 皮膚切開までの対応として適切なのはどれか。
- a.アドレナリン投与
- b.ニトログリセリン投与
- c.オピオイドの拮抗薬投与
- d.ロクロニウムの拮抗薬投与
- e.セボフルランの吸入濃度減量
対話形式の解説
ドクター
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全身麻酔の導入後から皮膚切開までの時間帯は侵襲刺激が乏しく、導入薬の効果も重なって麻酔が相対的に深くなり、血圧・心拍数が低下しやすい時期です。まずアナフィラキシー（皮膚紅潮・気道内圧上昇・喘鳴）、肺塞栓症（ETCO2急低下・SpO2低下）、緊張性気胸などの危険な原因を除外し、それらがなければ原因に即してセボフルランの吸入濃度を下げ、麻酔深度を適正化します。必要に応じて輸液負荷、エフェドリンやフェニレフリン、徐脈にはアトロピンを併用しますが、アドレナリンは過剰な対応となり、ニトログリセリンは低血圧を悪化させます。これから手術を行う段階でオピオイドや筋弛緩薬を拮抗すると切開時の強い反応や手術操作の支障を招くため不適切です。手術の刺激の強弱を予測して麻酔の深さを調節するという考え方は、周術期の循環管理を理解する土台になります。
解答・解説
正解はeです
状況の整理
・70歳男性、開腹手術の全身麻酔中。プロポフォール（静脈麻酔薬）で導入し、セボフルラン（揮発性吸入麻酔薬：鎮静）、レミフェンタニル（超短時間作用型オピオイド：鎮痛）、ロクロニウム（非脱分極性筋弛緩薬：不動）で維持している。 ・低下が起きたのは手術開始前の皮膚消毒中、つまり気管挿管などの導入操作は終わり、まだ皮膚切開という強い侵襲刺激が加わっていない時期である。
鑑別すべき危険な原因と否定の根拠
全身麻酔中の急な血圧・心拍数低下では、まず生命に関わる原因を除外する。 ・アナフィラキシー（筋弛緩薬、消毒薬、抗菌薬などによる）：皮膚の発赤がなく、気道内圧10 cmH2Oと上昇せず、呼吸音にも喘鳴などの異常がない → 否定的。 ・肺塞栓症：SpO2 99％で酸素化は良好、ETCO2 37 mmHgと正常範囲で急低下していない（肺塞栓では死腔増大でETCO2が急に下がる） → 否定的。 ・気胸・気道トラブル：気道内圧・呼吸音とも正常 → 否定的。 ・心筋虚血・心タンポナーデ：心音に異常なく、ほかに示唆する記載もない。 ・低体温：膀胱温36.0℃で、高度の低体温ではない。
考えられる病態
侵襲刺激がほとんどない時期に、導入時の麻酔薬の効果が重なり、麻酔が相対的に深くなりすぎた状態（過量麻酔）と考えられる。セボフルランなどの吸入麻酔薬は濃度依存的に血管拡張と心筋抑制をきたし、レミフェンタニルは迷走神経刺激を介した徐脈と交感神経抑制による血圧低下をきたす。高齢者は麻酔薬への感受性が高く、循環抑制が出やすい。
対応の考え方
手術開始までの対応としては、循環抑制の原因となっている麻酔薬を調整して麻酔深度を適正化するのが基本である。具体的にはセボフルランの吸入濃度を下げる、必要に応じてレミフェンタニルの投与速度を下げることになる。ただし皮膚切開が近いので、鎮静・鎮痛を過度に浅くすると、切開時の強い刺激で血圧上昇や術中覚醒を招く点に注意する。状況に応じて輸液負荷や、エフェドリン・フェニレフリンなどの昇圧薬、徐脈が強ければアトロピンを併用することもある。拮抗薬で麻酔の要素を一気に取り除く方法は、これから手術を行う段階では不適切である。
選択肢考察
- ×a. アドレナリン投与
アドレナリンはアナフィラキシーショックの第一選択薬であり、心停止時の蘇生薬でもある。本例は皮膚発赤・気道内圧上昇・喘鳴がなくアナフィラキシーは否定的で、心停止でもない。麻酔深度が深すぎることによる軽度〜中等度の循環抑制に強力なアドレナリンを用いると、過度の血圧上昇や頻脈性不整脈、心筋酸素需要の増加を招くおそれがあり、最初の対応として適切でない。昇圧が必要な場合は、作用が穏やかなエフェドリンやフェニレフリンが通常選ばれる。
- ×b. ニトログリセリン投与
ニトログリセリンは静脈・冠動脈を拡張させる硝酸薬で、狭心症・心筋虚血や術中の高血圧に用いる。血管拡張により前負荷が減って血圧はさらに低下するため、低血圧の状態で投与するのは禁忌に近い。心筋虚血が疑われる場合でも、まず血圧と心拍数を保つことが優先される。
- ×c. オピオイドの拮抗薬投与
オピオイド拮抗薬（ナロキソン）を投与すると鎮痛効果が急激に消失し、直後の皮膚切開で強い侵襲刺激による高血圧・頻脈や体動を招く。また、レミフェンタニルは血中の非特異的エステラーゼで速やかに分解される超短時間作用型オピオイドで、持続投与時間にかかわらず投与を減量・中止すれば数分で効果が減弱する。したがって拮抗薬を使う必要はなく、調整するとしても投与速度の減量で対応する。
- ×d. ロクロニウムの拮抗薬投与
ロクロニウムは非脱分極性筋弛緩薬で、臨床使用量では自律神経節遮断やヒスタミン遊離による循環作用はほとんどなく、本例の血圧・心拍数低下の原因とは考えにくい。拮抗薬（スガマデクスなど）は手術終了時に筋弛緩を回復させるために用いるもので、これから開腹手術を始める段階で拮抗すると筋弛緩が得られず手術操作に支障をきたす。
- ○e. セボフルランの吸入濃度減量
セボフルランは濃度依存的に末梢血管を拡張させ、心筋収縮力を抑制して血圧を低下させる。手術開始前の刺激が少ない時期には相対的に麻酔が深くなりやすく、吸入濃度を下げて麻酔深度を適正化することが、原因に即した最初の対応となる。調節性のよい吸入麻酔薬であるため、濃度変更の効果は比較的速やかに現れる。ただし過度に下げると術中覚醒の危険があるため、BISモニタなどで鎮静度を確認しながら、皮膚切開の刺激に備えて調整する。
全身麻酔の3要素と本例の薬剤
・鎮静（意識消失）：プロポフォール（導入）、セボフルラン（維持） ・鎮痛：レミフェンタニル ・不動（筋弛緩）：ロクロニウム これにより有害反射の抑制（自律神経反射の抑制）も含めて4要素とされることもある。
主な麻酔薬の循環への影響
・プロポフォール：血管拡張・心筋抑制により血圧低下。高齢者・循環血液量減少時に顕著。 ・セボフルランなど揮発性吸入麻酔薬：濃度依存的な血管拡張・心筋抑制。 ・レミフェンタニル：徐脈・血圧低下。エステラーゼ分解のため蓄積しにくく、context-sensitive half-time（持続投与後に血中濃度が半減する時間）は投与時間によらず数分程度。 ・ロクロニウム：循環への影響は少ない。拮抗薬はスガマデクス（ロクロニウムを包接して不活化）や、ネオスチグミン（アトロピン併用）。
麻酔導入〜手術開始前の低血圧
導入薬の効果、挿管後に刺激が途絶えること、術前絶飲食による相対的な循環血液量減少、高齢・降圧薬内服などが重なり、低血圧が起こりやすい時期である。対応は、麻酔薬の減量、輸液負荷、昇圧薬（エフェドリン：α・β刺激、フェニレフリン：α1刺激）、徐脈にはアトロピンなどである。
麻酔中の血圧低下で除外すべき病態
・アナフィラキシー：皮膚紅潮・膨疹、気道内圧上昇、喘鳴、急激な低血圧 → アドレナリン ・肺塞栓症：ETCO2の急低下、SpO2低下、低血圧 ・緊張性気胸：気道内圧上昇、片側呼吸音減弱 ・大量出血、心筋虚血、局所麻酔薬中毒など
POINT
・手術開始前（皮膚消毒中）は侵襲刺激が少なく、麻酔が相対的に深くなって血圧・心拍数が低下しやすい。 ・まず原因となる麻酔薬（セボフルラン、レミフェンタニル）を減量して麻酔深度を調整する。必要時はエフェドリン・フェニレフリン・アトロピン、輸液で補助する。 ・皮膚発赤・気道内圧上昇がなければアナフィラキシーは否定的、ETCO2正常なら肺塞栓症は否定的。 ・これから手術を行う段階でオピオイドや筋弛緩薬を拮抗してはならない。レミフェンタニルは減量・中止で数分で効果が切れる。