妊娠10週、腸はまだ臍帯の中に―生理的臍帯ヘルニアで読み解く腸の旅

本問は、胎児の腸管が発生の途中で一時的に臍帯の中へ出る現象、すなわち「生理的臍帯ヘルニア（physiological midgut herniation）」を知っているかを問うものである。

妊娠週数と胎齢の関係

産科でいう妊娠週数は最終月経の初日から数えるため、受精からの日数（胎齢）より約2週長い。妊娠10週は胎齢でおよそ8週に相当し、胎芽期（器官形成期）の終盤にあたる。

生理的臍帯ヘルニアの経過

胎齢6週ころ（妊娠8週ころ）、中腸（上腸間膜動脈が栄養する腸管で、将来の十二指腸下部から横行結腸の右側2/3まで）は急速に伸長する。一方で腹腔はまだ狭く、しかも大きな肝臓と中腎（一時的に存在する腎臓）が腹腔の大部分を占めている。このため収まりきらない中腸ループが臍帯の基部（臍帯内の胚外体腔）へ押し出される。これが生理的臍帯ヘルニアである。 ヘルニアの間に中腸ループは上腸間膜動脈を軸として反時計回りに90°回転する。その後、胎齢10週ころ（妊娠12週ころ）に腹腔が拡大し中腎が退縮すると、腸管は腹腔内へ戻り（還納）、このとき反時計回りにさらに180°回転して、合計270°の回転を完了する。 したがって妊娠10週の時点では、小腸を主体とする中腸がまだ臍帯内にある。超音波検査でも妊娠8〜10週ころに臍帯付着部の膨らみとしてしばしば観察され、正常所見として扱われる。

考え方

選択肢の臓器のうち、正常な発生過程で臍帯内に入るのは腸管だけである。他の臓器は胸腔・腹腔・後腹膜腔にとどまっている、と整理すれば正解は小腸に定まる。

生理的臍帯ヘルニアと病的な臍帯ヘルニア・腹壁破裂

・生理的臍帯ヘルニア：妊娠8〜12週ころに見られる正常な現象。中腸が臍帯基部に脱出し、妊娠12週ころまでに腹腔内に戻る。 ・臍帯ヘルニア（omphalocele）：腸管の腹腔内還納が障害され、出生後も臓器が臍帯内（羊膜と腹膜からなる膜に覆われた袋）に残る先天異常。大きなものでは腸管だけでなく胃や肝臓も脱出する。染色体異常（18トリソミー、13トリソミーなど）、Beckwith-Wiedemann症候群、心奇形などの合併が多い。 ・腹壁破裂（gastroschisis）：臍帯付着部の右側の腹壁欠損から腸管が脱出し、ヘルニア嚢をもたない。合併奇形は比較的少ないが、羊水に曝露された腸管の炎症・癒着が問題となる。

出生前診断への影響

妊娠10週ころまでは正常でも腸管が臍帯内にあるため、この時期に超音波で臍帯付着部の膨らみを見ても臍帯ヘルニアと診断することはできない。病的な臍帯ヘルニアの判断は、還納が完了する妊娠12週以降に行う必要がある。ただし、肝臓が脱出している場合は生理的ヘルニアでは説明できないため、それより早期でも異常を疑う根拠となる。

腸回転の異常

還納時の回転が不完全だと腸回転異常症となり、中腸軸捻転（新生児期の胆汁性嘔吐で発症）や十二指腸を圧迫するLadd靱帯の原因となる。