立てなくなった75歳男性―白く硬い胸椎が告げる「前立腺」からの便り

所見の整理

・75歳男性。数日前からの下肢のしびれに続き、朝起きたら下肢に力が入らず立てなくなった。短期間で急速に進行した対麻痺（両下肢の麻痺）である。 ・下肢の徒手筋力テスト（MMT：0〜5の6段階で筋力を評価する方法）は1〜2と高度に低下しているが、上肢の筋力と感覚は正常である。したがって病変は頸髄より下、胸髄以下にある。 ・感覚障害は鼠径部以下で、これはおおよそL1デルマトーム（皮膚分節）に相当する。脊髄は成人では第1〜2腰椎の高さで終わるため、脊髄の分節と椎体の高さはずれており、第11胸椎の高さには腰髄の上部がある。第11胸椎の病変で鼠径部以下の感覚障害が生じることはこの解剖と合致する。 ・下肢の深部腱反射が消失している。第11〜12胸椎の高さには腰髄膨大部（下肢を支配するL2〜S3前後の分節が集まって太くなった部分）があり、この高さの圧迫では膝蓋腱反射（L2〜L4）やアキレス腱反射（S1）の反射弓そのものが障害されうる。さらに急性期には脊髄ショックにより障害レベル以下の反射が一時的に消失し、数週かけて反射亢進（痙性）へ移行する。いずれにしても、この高さの急性の脊髄圧迫として矛盾しない。

画像所見と診断

・単純エックス線写真で第11胸椎に骨硬化がみられ、胸椎CTでは椎体から椎弓根・椎弓にかけて、骨が増える変化（造骨性）と骨が溶ける変化（溶骨性）が混在して骨構造が破壊され、脊柱管が狭くなっている。 ・椎骨に骨硬化を示す疾患として黄色靱帯骨化症（胸腰椎移行部に多い）や後縦靱帯骨化症も考えられるが、これらは靱帯の骨化であり椎体・椎弓の骨そのものが破壊されることはない。骨破壊を伴う造骨性優位の病変であることから、転移性脊椎腫瘍（造骨型の骨転移）による脊髄圧迫と判断する。

設問の考え方

高齢男性で造骨性の骨転移を起こす癌の代表は前立腺癌である。原発巣を探す第一歩として、前立腺癌の腫瘍マーカーであるPSA（前立腺特異抗原）の測定が最も有用である。なお、転移性脊椎腫瘍による急速進行性の対麻痺は緊急事態であり、診断と並行して副腎皮質ステロイド投与、除圧術や放射線照射を速やかに検討する必要がある。

転移性脊椎腫瘍

・脊椎は骨転移の最も多い部位である。骨転移を起こしやすい原発巣は、肺癌、乳癌、前立腺癌、腎癌、甲状腺癌などである。 ・転移巣の性状による分類 　造骨型（骨硬化型）：前立腺癌が代表。乳癌の一部、胃癌（特に低分化型）や肺癌の一部でもみられる。 　溶骨型：肺癌、腎癌、甲状腺癌、多発性骨髄腫（骨髄腫は転移ではないが打ち抜き像の溶骨性病変を示す）、乳癌の多く。 　混合型：乳癌などでは造骨と溶骨が混在する。 ・初発症状は局所の痛み（安静時・夜間にも続く背部痛）が多く、進行すると病的骨折や腫瘍の脊柱管内進展により脊髄・馬尾が圧迫され、しびれや麻痺、膀胱直腸障害が生じる。 ・単純エックス線正面像で椎弓根の陰影が消える所見（pedicle sign、winking owl sign）は溶骨性転移の早期所見として知られる。MRI、CT、骨シンチグラフィ、PET-CTで病変の広がりを評価する。

転移性脊椎腫瘍による脊髄圧迫の対応

・神経症状が出てから時間がたつほど回復が難しくなるため、緊急対応が必要である。 ・副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）で浮腫を軽減し、除圧・固定術や放射線照射を検討する。前立腺癌であればホルモン療法（アンドロゲン除去療法）も有効である。

脊髄の分節と椎体の高さのずれ

・成人の脊髄は第1〜2腰椎の高さで脊髄円錐として終わり、それより下は馬尾（神経根の束）となる。 ・第11〜12胸椎の高さには腰髄膨大部が、第12胸椎〜第1腰椎の高さには仙髄・脊髄円錐が位置するため、第11〜12胸椎の病変で下肢全体の麻痺や膀胱直腸障害が起こりうる。 ・感覚レベルの目安：乳頭 T4、臍 T10、鼠径部 L1。

主な腫瘍マーカー

・PSA：前立腺癌 ・CEA：大腸癌など腺癌全般 ・CA19-9：膵癌、胆道癌 ・AFP、PIVKA-Ⅱ：肝細胞癌 ・CA125：卵巣癌 ・CA15-3：乳癌 ・SCC：扁平上皮癌 ・ProGRP、NSE：小細胞肺癌