壊死を囲む核の柵―リング状増強の脳腫瘍を病理で見極める膠芽腫

所見の整理

・64歳男性。6か月前から右下肢を引きずり、2週前から右手の巧緻運動障害（箸が持ちにくい）が加わった。数か月単位で着実に悪化しており、突然発症の脳卒中ではなく、ゆっくり大きくなる占拠性病変を考える経過である。 ・右片麻痺と、腱反射の右側優位の亢進、Babinski徴候（足底をこすると母趾が背屈する病的反射）陽性は、錐体路（大脳皮質の運動野から脊髄へ下る運動の経路）の障害を示す。右半身の症状なので左大脳半球の病変である。Babinski徴候が両側で陽性であることは、病変が対側にも影響を及ぼしている（脳梁を介した進展や、腫瘍と周囲浮腫による圧排）可能性を示唆する。 ・右同名半盲は、左側の視索・外側膝状体・視放線・後頭葉視覚野のいずれかの障害で起こる。 ・JCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-2は「見当識障害がある」程度の軽い意識障害で、頭蓋内圧亢進や広範な脳機能障害を反映している。

画像・病理の読み方

・頭部造影MRI（A）では、左の頭頂葉〜後頭葉にかけて、辺縁が不整で厚みの不均一なリング状増強効果を示す腫瘤があり、内部は造影されない壊死部と考えられる。周囲には浮腫と圧排所見を伴う。 ・H-E（ヘマトキシリン・エオジン）染色標本（B）では、壊死巣を取り囲むように腫瘍細胞の核が柵のように並ぶ「偽柵状配列（pseudopalisading）」がみられる。これは膠芽腫を特徴づける組織像である。

診断へのプロセス

高齢者、数か月の進行性経過、不整なリング状増強（内部壊死）を示す脳実質内腫瘍、そして病理での偽柵状壊死がそろっており、膠芽腫と診断できる。リング状増強を示す病変の鑑別としては脳膿瘍と転移性脳腫瘍が重要だが、感染徴候や担癌歴がないこと、病理所見が決め手となる。本問は画像だけでなく病理像が示されているので、組織学的特徴から確定させる問題である。

膠芽腫（glioblastoma）の概要

・成人の原発性悪性脳腫瘍で最も多く、グリオーマの中で最も悪性度が高い。好発年齢は中高年（50〜70歳代）で、大脳半球の白質（前頭葉・側頭葉など）に好発する。 ・脳梁を越えて両側大脳半球に広がると、MRIで蝶が羽を広げたような形（butterfly glioma）を示す。 ・WHO脳腫瘍分類（2021年改訂版）では、膠芽腫は「IDH野生型」の星細胞系腫瘍で CNS WHO grade 4 と定義される。IDH変異をもつ grade 4 の腫瘍は、現在は「星細胞腫、IDH変異型、grade 4」と別に扱われる（かつては二次性膠芽腫と呼ばれた）。

症状

・腫瘍そのものと周囲浮腫による頭蓋内圧亢進症状（頭痛、嘔吐、うっ血乳頭） ・局所症状（片麻痺、失語、視野障害など）、けいれん発作、性格変化 ・経過は数週〜数か月と短く、進行が速い。

画像所見

・造影MRI：壁が厚く不整なリング状増強、内部の壊死、周囲の広い浮腫（T2強調像/FLAIRで高信号）、強い圧排効果。 ・腫瘍細胞は造影される範囲を越えて周囲脳に浸潤している。

病理所見

・高い細胞密度、核の多形性、多数の核分裂像 ・偽柵状配列を伴う壊死（pseudopalisading necrosis） ・微小血管増殖（糸球体様血管）

治療と予後

・手術で可能な限り摘出（最大限安全切除）したのち、放射線治療とテモゾロミド（アルキル化薬）の併用、続いてテモゾロミドの維持療法を行うのが標準である。再発時にはベバシズマブ（抗VEGF抗体）などが用いられる。 ・MGMT遺伝子プロモーターのメチル化があるとテモゾロミドの効果が高い。 ・浸潤性に発育するため全摘出は困難で、標準治療を行っても生存期間中央値は1年半前後と予後不良である。

リング状増強を示す脳病変の鑑別

・膠芽腫：壁が厚く不整、単発が多い ・転移性脳腫瘍：多発しやすい、皮髄境界、担癌歴 ・脳膿瘍：薄く平滑な被膜、拡散強調像で内部高信号、感染巣の存在 ・その他：トキソプラズマ症（免疫不全者）、脱髄病変（開いたリング状増強）など