ドレーンでは止まらない出血―ショックが進む血気胸で「今すぐ手術」と判断する根拠

所見の整理

・18歳のやせ型女性（BMI約18）。咳をきっかけに右胸痛と呼吸困難が突然出現し、1時間で悪化した。 ・来院時から心拍数108/分の頻脈、血圧84/48 mmHgの低血圧があり、眼瞼結膜は貧血様、Hb 9.5 g/dLと貧血を認める。右の呼吸音が減弱している。 ・ポータブル胸部エックス線写真では右肺の虚脱（気胸）と、胸腔内の液体貯留（肋骨横隔膜角の鈍化、液面形成）を認める。 ・胸腔ドレナージで血性排液が1,200 mL得られ、空気漏が持続した。以上から右自然血気胸と診断できる。

経過の評価

ドレナージ後2時間の時点で、 ・血性排液が1時間あたり200 mLのペースで続いている（出血が止まっていない）。 ・Hbは9.5 → 7.5 g/dLへ低下し、心拍数は120/分へ上昇、血圧は70/40 mmHgへ低下した。補液を行っているにもかかわらず出血性ショックが進行している。 ・SpO2は99％に改善しており、肺の再膨張によって呼吸の問題はある程度解決しているが、循環の問題は悪化している。

設問の考え方

自然血気胸の出血源は、多くの場合、肺の虚脱によって壁側胸膜と肺（ブラ）をつなぐ癒着が引き裂かれ、その中を走る血管（体循環系の血管であることが多く、血圧が高く自然に止まりにくい）が断裂したものである。胸腔ドレナージは胸腔内の血液・空気を排出して肺を膨らませる処置であり、出血そのものを止めることはできない。 血胸で緊急手術を考慮すべき目安として、①ドレーン挿入時の排液が1,000〜1,500 mL以上、②その後も1時間あたり200 mL以上の出血が数時間（2〜4時間）続く、③輸液・輸血を行っても循環動態が安定しない、が挙げられる。本例は3項目すべてを満たしており、輸血で循環を支えながら、直ちに外科的止血（多くは胸腔鏡下手術で出血血管の止血とブラ切除を同時に行う）が必要である。

自然血気胸

・自然気胸の数％に胸腔内出血を合併したものである。自然気胸と同様、10〜30歳代のやせ型の男性に多いが、女性にも起こりうる。 ・機序：肺の虚脱に伴い、壁側胸膜と肺（ブラ）の間の癒着が裂けて、その中の血管（体循環系の小血管）が断裂する。壁側胸膜の血管は体循環の圧がかかるため自然に止血しにくく、大量出血になりやすい。 ・症状：気胸の症状（突然の胸痛・呼吸困難）に加え、出血が多ければ頻脈、低血圧、顔面蒼白、冷汗などのショック症状が現れる。出血直後はHbが下がりきっていないことがあり、Hbの値だけで出血量を過小評価しないよう注意する。 ・画像：胸腔内に空気と液体が同時にあるため、立位・座位の胸部エックス線写真で水平な液面（鏡面像）が見られる。

血胸の治療方針

・まず胸腔ドレナージ（血液の排出、肺の再膨張、出血量の把握）と、輸液・輸血による循環の維持を行う。 ・緊急手術の目安：ドレーン挿入直後の排液1,000〜1,500 mL以上、1時間200 mL以上の出血が2〜4時間持続、輸液・輸血で循環動態が安定しない場合。 ・手術は胸腔鏡下手術（VATS）で出血部位の止血とブラ切除を行うことが多い。 ・出血が止まっても胸腔内に凝血塊が残ると、感染（膿胸）や線維化による肺の拡張障害を起こすことがあり、その除去が必要になることがある。

出血性ショックの初期治療の原則

・循環血液量を補う（細胞外液の輸液、赤血球輸血、大量輸血時は新鮮凍結血漿・血小板も）。 ・出血源の止血（外科手術、血管内治療など）を最優先で行う。 ・昇圧薬は循環血液量減少性ショックの第一選択ではない。

若年女性の気胸で考慮すべき疾患

・月経随伴性気胸：子宮内膜症の胸腔内病変に関連し、月経の前後に繰り返す。右側に多い。 ・リンパ脈管筋腫症（LAM）：妊娠可能年齢の女性に多く、両肺の多発性薄壁嚢胞と気胸の反復を特徴とし、腎血管筋脂肪腫を合併することがある。 いずれも本例の情報だけでは判断できず、救命のための止血が先決である。