片脚だけがむくむ理由―Starlingの法則で見抜く「全身性」と「局所性」の浮腫

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  肝硬変

   全身性浮腫をきたす。肝硬変では肝臓でのアルブミン合成が低下して低アルブミン血症となり、血漿膠質浸透圧が下がることで水分が間質へ移動する。さらに、門脈圧亢進や末梢血管の拡張による有効循環血漿量の減少を契機にレニン・アンギオテンシン・アルドステロン系が活性化し（二次性アルドステロン症）、腎臓でNaと水が貯留する。これらの結果、下腿を中心とした両側性・全身性の浮腫と腹水がみられる。

2. ×b.  心不全

   全身性浮腫をきたす。心拍出量が低下すると腎血流が減少してレニン・アンギオテンシン・アルドステロン系や交感神経系が活性化し、体内にNaと水が貯留する。加えて、右心系への静脈還流がうっ滞して中心静脈圧が上昇し、全身の毛細血管静水圧が高まる。このため頸静脈怒張、肝腫大とともに両側性の浮腫が出現し、重力の影響で体の低い部位（歩行可能なら下腿、臥床中なら背部や仙骨部）に目立つ。なお左心不全では主に肺うっ血・肺水腫が生じ、全身の浮腫は右心不全の要素が加わると顕著になる。

3. ○c.  深部静脈血栓症

   最もきたしにくい。深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）は、主に下肢や骨盤内の深部静脈に血栓ができて静脈が閉塞する疾患である。閉塞部より末梢側で静脈圧が上昇し、その領域に限って浮腫が生じる。多くは片側下肢の腫脹・疼痛・色調変化として現れ、左右差が診断の手がかりとなる（左総腸骨静脈は右総腸骨動脈に圧迫されやすく、左側に多い）。下大静脈に血栓が及べば両下肢に浮腫が出ることもあるが、あくまで閉塞部位より末梢に限られた局所性浮腫であり、全身性浮腫の原因とはならない。

4. ×d.  蛋白漏出性胃腸症

   全身性浮腫をきたす。蛋白漏出性胃腸症は、腸リンパ管拡張症、炎症性腸疾患、Ménétrier病などを背景に、血漿蛋白（特にアルブミン）が消化管内腔へ異常に漏れ出る病態である。肝臓での合成が追いつかず低アルブミン血症となり、膠質浸透圧の低下によって両側性・全身性の浮腫をきたす。尿蛋白が乏しいのに低アルブミン血症がある場合に疑い、α1-アンチトリプシンクリアランス試験や蛋白漏出シンチグラフィで診断する。

5. ×e.  ネフローゼ症候群

   全身性浮腫をきたす。ネフローゼ症候群は糸球体から大量の蛋白が尿中に失われる病態で、成人の診断基準では尿蛋白3.5 g/日以上の持続と血清アルブミン3.0 g/dL以下が必須条件であり、浮腫は参考所見とされる。低アルブミン血症による膠質浸透圧低下に加え、腎臓でのNa貯留も浮腫の形成に関与する。眼瞼や顔面など組織の軟らかい部位から目立ちはじめ、重症例では下腿から全身に広がり、胸水・腹水を伴うこともある。