緩和ケアは「最期の医療」ではない―家族・心・診断時から寄り添う全人的ケア

緩和ケア（緩和医療）の定義・対象・実践の場と、がん疼痛治療の目標設定を問う一般問題である。

緩和ケアの定義（WHO、2002年）

緩和ケアとは、生命を脅かす病気に伴う問題に直面している患者とその家族に対し、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアル（霊的）な問題を早期に見出して的確に評価し、対処することで、苦痛を予防し和らげ、QOL（生活の質）を改善するアプローチである。 この定義から、次の3点を押さえると選択肢を判定できる。 ・対象は患者本人だけでなく家族も含み、死別後の遺族へのケアまで及ぶ。 ・病気の早期から、がん治療と並行して提供されるものであり、終末期に限らない。対象もがんに限られない。 ・苦痛は身体面だけでなく、精神・社会・霊的な面を含めた全人的なもの（トータルペイン）として捉える。 さらに、在宅でもオピオイド（医療用麻薬）を用いた疼痛緩和が行われていること、WHO方式がん疼痛治療では睡眠の確保は第一段階の目標にすぎず、体動時も含めて痛みのない生活を目指すことを知っていれば、残りの選択肢も誤りと判断できる。

全人的苦痛（トータルペイン）の4側面

・身体的苦痛：痛み、呼吸困難、倦怠感、悪心・嘔吐、食欲不振など ・精神的苦痛：不安、いらだち、孤独感、恐れ、抑うつ、怒りなど ・社会的苦痛：仕事や経済的な問題、家庭内の役割の喪失、人間関係、相続など ・霊的（スピリチュアル）苦痛：生きる意味や価値への問い、死への恐怖、罪の意識、死生観にかかわる悩みなど

WHO方式がん疼痛治療の基本

鎮痛薬の使い方の原則として、経口投与を基本とする（by mouth）、時間を決めて定期的に投与する（by the clock）、患者ごとに効果と副作用をみながら量を調整する（for the individual）、細かい点に配慮する（with attention to detail）が挙げられる。かつては非オピオイド鎮痛薬→弱オピオイド→強オピオイドと痛みの強さに応じて段階的に上げる「三段階除痛ラダー」も原則の一つとされていたが、2018年のWHOガイドライン改訂で原則からは外れ、痛みの強さに応じて最初から適切な薬剤を選ぶ考え方になっている（ラダーは教育的な目安として扱われる）。

オピオイドの主な副作用

便秘（耐性ができにくく、下剤の予防投与が基本）、悪心・嘔吐（開始初期に多い）、眠気。適切な量を痛みに対して用いれば、依存や呼吸抑制が問題となることは少ない。

在宅緩和ケア

在宅療養支援診療所、訪問看護ステーション、薬局などが連携して提供する。麻薬の処方・管理も在宅で可能である。