喘息は「腎臓」のリスクではない―造影剤の2大副作用を危険因子で切り分ける

造影剤腎症〈contrast-induced nephropathy：CIN〉とは、ヨード造影剤の血管内投与後に生じる急性腎障害である。日本のガイドラインでは、ヨード造影剤投与後72時間以内に血清クレアチニン値が前値より0.5 mg/dL以上または25％以上上昇したものと定義されている。多くは数日でピークに達し、1〜2週間ほどで回復するが、一部は腎機能障害が残ったり透析が必要になったりする。 発症機序としては、次の2つが重要である。 ・腎髄質の虚血：造影剤により腎血管が収縮し、また高浸透圧・高粘稠な造影剤が血流をうっ滞させるため、もともと酸素分圧の低い腎髄質が低酸素に陥る。 ・尿細管への直接毒性：造影剤が尿細管上皮細胞を傷害し、活性酸素の産生も関与する。 したがって、腎臓の予備能が小さい状態（腎機能低下、高齢）、腎血流が減っている状態（脱水、心不全、低血圧）、造影剤による負荷が大きい状態（投与量が多い、短期間の反復投与）がリスクとなる。一方、気管支喘息は造影剤による過敏反応（アレルギー様反応）の危険因子であり、腎障害とは発症機序がまったく異なる。「造影剤の副作用」として両者を混同しないことが本問のポイントである。

造影剤腎症の主な危険因子

・患者側：CKD（eGFR低値）、糖尿病（特に腎機能低下を伴う場合）、高齢、脱水、心不全（左室駆出率の低下）、低血圧・ショック、貧血、腎毒性薬剤（NSAIDs、アミノグリコシド系抗菌薬など）の併用 ・手技側：造影剤の大量投与、短期間の反復投与、高浸透圧造影剤の使用、動脈内投与（特に腎動脈より上流からの投与） 冠動脈インターベンション後の造影剤腎症のリスク予測に用いられるMehranスコアでは、低血圧、大動脈内バルーンパンピングの使用、心不全、高齢、貧血、糖尿病、造影剤量、腎機能が項目に含まれている。

予防

・リスク評価：造影前にeGFRを測定し、造影剤を使わない検査で代替できないか検討する。 ・補液：検査前後の生理食塩液または重炭酸ナトリウム液の経静脈投与が基本的な予防法である。 ・造影剤：低浸透圧（または等浸透圧）造影剤を用い、使用量を最小限にする。 ・腎毒性のある薬剤を可能な範囲で休薬する。 ・N-アセチルシステインの投与や、造影後の予防的血液透析は、予防効果が示されておらず推奨されない。

ビグアナイド系薬（メトホルミン）との関係

造影剤腎症で腎機能が低下するとメトホルミンが蓄積し、乳酸アシドーシスを起こすおそれがある。そのため腎機能低下例ではヨード造影剤投与前後に一時休薬する。

造影剤の副作用の区別

・過敏反応（即時型・遅発型）：危険因子は造影剤副作用歴、気管支喘息、アレルギー素因。予防にステロイド・抗ヒスタミン薬の前投薬が検討されるが、完全には防げない。 ・腎障害（造影剤腎症）：危険因子は上記の腎機能低下・脱水・高齢など。