段差の前で止まる会食―ICFで読み解く「参加制約」の本当の意味

本問は、WHO（世界保健機関）が2001年に採択した国際生活機能分類〈ICF：International Classification of Functioning, Disability and Health〉の概念を問うものである。 ICFでは、人が生きていくうえでの「生活機能」を次の3つのレベルでとらえ、それぞれが損なわれた状態を障害とよぶ。 ・心身機能・身体構造 → 問題が生じた状態が「機能障害（構造障害を含む）〈impairment〉」 ・活動（個人が課題や行為を遂行すること） → 困難が生じた状態が「活動制限〈activity limitation〉」 ・参加（社会や生活・人生の場面に関わること） → 困難が生じた状態が「参加制約〈participation restriction〉」 さらに、これらに影響を与える「背景因子」として、環境因子（建物の構造、福祉用具、周囲の人の態度、制度など）と個人因子（年齢、性別、性格、生活歴など）が置かれている。各要素は一方向ではなく相互に影響し合う（相互作用モデル）。 選択肢を判定する際は、「からだや心の働き・構造の問題」なのか、「個人として何かの動作・行為ができるかどうか」なのか、「社会的な場面や役割に関われるかどうか」なのかを考える。対麻痺（両下肢の麻痺。脊髄損傷などで生じる）そのものは機能障害であるが、段差のために友人との会食という社会的場面に加われないことは、生活・人生場面への関わりの困難であり参加制約にあたる。

ICIDHからICFへ

WHOは1980年に国際障害分類〈ICIDH〉を発表し、障害を「機能障害〈impairment〉→能力障害〈disability〉→社会的不利〈handicap〉」という一方向の流れで説明した。しかしこのモデルは障害のマイナス面のみに注目し、環境の影響を考慮しにくいという批判があった。そこで2001年に改訂されたのがICFであり、次の特徴をもつ。 ・「できないこと」だけでなく「生活機能」という中立的・肯定的な用語で人全体をとらえる。 ・能力障害→活動制限、社会的不利→参加制約と言い換えた。 ・背景因子（環境因子・個人因子）を導入し、障害は個人の問題だけでなく環境との相互作用で生じるものとした（医学モデルと社会モデルの統合）。 ・健康状態、心身機能・身体構造、活動、参加、環境因子、個人因子が双方向に影響し合う。

具体例による整理（対麻痺の場合）

・機能障害：両下肢の運動麻痺、感覚障害、神経因性膀胱・直腸障害、褥瘡、抑うつ気分 ・活動制限：歩行できない、階段昇降できない、入浴が一人でできない ・参加制約：職場復帰できない、段差のある店で友人と食事できない、地域の行事に加われない ・環境因子：車椅子・自己導尿カテーテルなどの福祉用具、段差やスロープなどの建築環境、家族の支援、介護保険・障害者総合支援法などの制度 ・個人因子：年齢、性別、性格、職業歴、価値観

リハビリテーションとの関係

機能障害への治療的アプローチ（機能回復訓練）、活動制限への代償的アプローチ（福祉用具・残存機能の活用）、参加制約への環境調整（住宅改修、バリアフリー化、社会資源の活用）と、各レベルに応じた介入を組み合わせることが重要である。