健診で見つかった3cmの腎腫瘤―「切れば治る」腎細胞癌の治療戦略

所見の整理

・45歳男性、人間ドックの腹部超音波検査で偶然発見された右腎の直径 3 cm の腫瘤 ・自覚症状はなく、身体所見にも異常はない ・尿沈渣で赤血球 1〜4/視野と顕微鏡的血尿はなく、血算・肝腎機能・LD・CRP などもすべて基準範囲内である（貧血、炎症反応、腎機能障害、多血症などの腫瘍随伴症候を示唆する所見はない） ・腹部造影CT：右腎の腹側から突出する境界明瞭な充実性腫瘤で、造影される腎実質より吸収値が低く内部が不均一である（内部の低吸収域は壊死・出血などを反映する）。腫瘤は腎内にとどまり、腎周囲脂肪織への浸潤、腎静脈・下大静脈の腫瘍塞栓、腎門部・傍大動脈リンパ節の腫大はみられない。左腎にも異常はない

診断に至るプロセス

成人の腎に生じた造影効果を有する充実性腫瘤は、まず腎細胞癌を考える。良性腫瘍として頻度の高い血管筋脂肪腫は腫瘤内に脂肪（CT で著明な低吸収）を含むのが特徴だが、本例の腫瘤には明らかな脂肪成分はみられない。腎盂癌は腎盂から発生し血尿を伴いやすく、腎実質から外方へ膨隆する本例の形態とは異なる。したがって、画像的に腎細胞癌と診断される。腎細胞癌は近年、本例のように健診の画像検査で無症状のうちに偶然見つかる例（偶発癌）が過半数を占める。 病期は、腫瘍径 3 cm で腎に限局しているため T1a（腎に限局し 4 cm 以下）、リンパ節転移・遠隔転移はなく N0M0、すなわち Stage Ⅰ と考えられる。

設問の考え方

腎細胞癌は放射線や従来の抗癌化学療法が効きにくい腫瘍であり、転移のない限局性腎癌に対して根治を得られる治療は外科的切除だけである。したがって選択肢の中では、手術療法である根治的右腎摘除術が適切である。薬物療法（分子標的薬や免疫療法）は、切除不能例や転移を有する進行例に対する全身治療として位置づけられる。 なお、現在の診療ガイドラインでは、本例のような 4 cm 以下（T1a）の小径腎癌に対しては、腎機能を温存できる腎部分切除術が技術的に可能であれば第一に推奨される。本問の選択肢には腎部分切除術がないため、外科的切除である根治的腎摘除術が正解となる。

腎細胞癌の概要

・尿細管上皮由来の腺癌で、組織型は淡明細胞型が約7〜8割と最多、ほかに乳頭状、嫌色素性などがある ・中高年の男性に多い。危険因子は喫煙、肥満、高血圧、長期透析（後天性嚢胞性腎疾患）、von Hippel-Lindau 病など ・古典的3主徴は血尿・腹部腫瘤・側腹部痛だが、3つが揃うのは進行例であり、現在は健診の超音波や CT で無症状のうちに発見される偶発癌が多い ・腫瘍随伴症候：発熱、赤血球増多症（エリスロポエチン産生）、高カルシウム血症（PTHrP 産生）、高血圧（レニン産生）、非転移性の肝機能障害（Stauffer 症候群）など ・画像：造影 CT で早期相に強く造影され、その後速やかに造影剤が抜ける（wash out）多血性腫瘍が典型的（淡明細胞型）。静脈浸潤しやすく、腎静脈から下大静脈へ腫瘍塞栓を形成することがある ・転移：肺、骨、肝、脳などに血行性に転移しやすい

TNM 分類（T 因子の概略）

・T1a：腎に限局し 4 cm 以下 ・T1b：腎に限局し 4 cm を超え 7 cm 以下 ・T2：腎に限局し 7 cm を超える ・T3：腎静脈・下大静脈への進展や、腎周囲脂肪織への浸潤があるが Gerota 筋膜を越えない ・T4：Gerota 筋膜を越えて浸潤する（同側副腎への直接浸潤を含む）

治療の整理

・限局性腎癌：手術が基本。T1a では腎部分切除術（腎機能温存）が推奨され、T1b 以上や部分切除が困難な例では根治的腎摘除術を行う。手術リスクの高い高齢者の小径腎癌では、凍結療法やラジオ波焼灼術、経過観察（監視療法）が選択されることもある ・転移性・切除不能腎癌：免疫チェックポイント阻害薬（単独または分子標的薬との併用）、分子標的薬（VEGF 経路阻害薬、mTOR 阻害薬）による全身療法。状態によっては原発巣の腎摘除（腫瘍減量腎摘除術）や転移巣切除を組み合わせる ・放射線治療：骨転移・脳転移などに対する緩和・局所制御目的 ・殺細胞性抗癌薬：ほとんど無効

腎の充実性腫瘤の鑑別

・血管筋脂肪腫：良性。腫瘍内に脂肪成分（CT で低吸収）を含む。結節性硬化症に合併しやすい ・腎盂癌（尿路上皮癌）：腎盂から発生し、肉眼的血尿や尿細胞診陽性を伴いやすい。治療は腎尿管全摘除術＋膀胱部分切除 ・オンコサイトーマ：良性。中心性瘢痕が特徴とされるが画像での鑑別は難しい