心窩部から右下腹部へ―「移動する痛み」と糞石が決める急性虫垂炎の治療

所見の整理

・45歳の女性。前日の昼食後に心窩部痛が始まり、上腹部不快感と悪心を伴った。翌朝には痛みが下腹部へ広がって増強し、歩行時に腹壁に響くようになった。 ・発熱（37.8℃）、軽度の頻脈（92/分）がある。 ・右下腹部に圧痛と反跳痛を認め、腸雑音は低下している。 ・白血球14,800、CRP 3.4 mg/dLと炎症反応が上昇している。 ・肝胆道系酵素（AST、ALT、ALP、γ-GTP）、ビリルビン、アミラーゼは正常範囲で、尿潜血も陰性である。妊娠の可能性はない。 ・尿素窒素が22 mg/dLとやや高く、クレアチニンは正常であり、経口摂取不良などによる軽い脱水が考えられる。

診断に至る考え方

最初に心窩部〜上腹部の漠然とした痛みと悪心があり、時間の経過とともに右下腹部に限局した痛みへ移っていく経過は、急性虫垂炎に典型的である。初期の痛みは、虫垂内腔の閉塞と内圧上昇によって生じる内臓痛で、自律神経（臓性求心性線維）を介するため部位がはっきりせず、心窩部や臍周囲に感じられる。炎症が虫垂壁を越えて壁側腹膜に及ぶと、体性神経を介する体性痛となり、病変部位（右下腹部）に限局した鋭い痛みになる。歩行時に響く痛み（踵落とし試験に相当する所見）や反跳痛は腹膜刺激徴候であり、腸雑音の低下は局所の腹膜炎に伴う腸管運動の低下を示す。 急性の右下腹部痛の鑑別には、急性虫垂炎のほか、大腸憩室炎（右側結腸）、尿管結石、卵巣嚢腫茎捻転・異所性妊娠などの婦人科疾患、急性胆嚢炎（胆嚢が低位にある場合）などが挙がる。本例では、尿潜血陰性で尿管結石は考えにくく、妊娠の可能性はなく、肝胆道系酵素も正常である。 腹部超音波検査は腸管ガスのため評価できなかったが、腹部単純CTでは、盲腸から尾側へ伸びる虫垂の内腔に高吸収（白く写る）の構造物、すなわち糞石を認め、虫垂の腫大と周囲脂肪織の濃度上昇（炎症の波及を示す）を伴っている。胆嚢、右付属器、尿管には異常を認めない。以上から、糞石による閉塞を伴う急性虫垂炎と診断する。

設問へのアプローチ

急性虫垂炎で、腹膜刺激徴候があり、画像上糞石を伴う例である。糞石による閉塞がある虫垂炎は抗菌薬のみでは再燃・穿孔のリスクが高く、外科的切除が基本となる。

急性虫垂炎の病態

虫垂内腔が糞石、リンパ濾胞の過形成、異物、腫瘍などで閉塞すると、内圧上昇、粘膜の血流障害、細菌増殖が起こり、炎症が進行する。病理学的には、カタル性（粘膜に限局）→蜂窩織炎性（全層に炎症が波及）→壊疽性（壁の壊死）と進み、壊疽性では穿孔して汎発性腹膜炎や膿瘍を形成しうる。10〜20歳代に多いが、どの年齢にも起こる。

典型的な症状の経過

心窩部痛・臍周囲痛（内臓痛）→ 食欲不振・悪心・嘔吐 → 右下腹部痛（体性痛）→ 発熱。痛みの移動は診断上重要な手がかりである。

主な身体所見

・McBurney点の圧痛：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点 ・Lanz点の圧痛：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点 ・Blumberg徴候：圧迫した手を急に離すと痛む（反跳痛） ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部が痛む ・Rosenstein徴候：左側臥位で右下腹部の圧痛が増強する ・psoas徴候：右股関節を伸展させると痛む（後腹膜側の虫垂炎で陽性になりやすい） ・踵落とし試験：つま先立ちから踵を落とすと腹部に響く（腹膜刺激徴候） ・筋性防御：腹膜炎の進行を示す

画像診断

・超音波検査：腫大した虫垂（短径6 mm以上が目安）、壁肥厚、糞石、周囲の液体貯留。放射線被曝がなく、小児・妊婦で第一に用いるが、腸管ガスや肥満で描出困難なことがある。 ・CT：虫垂の腫大、壁の造影効果、周囲脂肪織濃度上昇、糞石（高吸収）、膿瘍や穿孔の有無を評価でき、診断精度が高い。

治療

・腹膜刺激徴候を伴う例、糞石のある例、穿孔・壊疽が疑われる例では虫垂切除術（腹腔鏡下または開腹）を行う。 ・糞石のない軽症例では、抗菌薬による保存的治療を選ぶこともあるが、再発がありうる。 ・膿瘍を形成した例では、抗菌薬や経皮的膿瘍ドレナージで炎症を鎮めた後に、待機的に虫垂を切除する方法（interval appendectomy）がとられることがある。

鑑別疾患のポイント

・尿管結石：側腹部〜下腹部の疝痛、血尿、CTで尿管内の高吸収結石と水腎症 ・卵巣嚢腫茎捻転：突然の激しい下腹部痛、悪心・嘔吐、付属器腫瘤 ・異所性妊娠：妊娠反応陽性、無月経、腹腔内出血 ・右側結腸憩室炎：右下腹部痛で虫垂炎と似るが、痛みの移動は乏しく、CTで憩室と周囲の炎症を認める ・急性胆嚢炎：右季肋部痛、Murphy徴候、胆嚢腫大・壁肥厚・胆石