瞳の中に見えた水晶体の縁―高身長の女性が教えてくれるMarfan症候群

所見の整理

・44歳女性、3日前に自覚した左眼の片眼性視力低下（矯正視力 左0.5）。発症時期がはっきりしている。 ・外傷の既往はない。 ・身長179 cm、体重60 kg：日本人女性としては著明な高身長で、BMIは約18.7と痩せ型である。 ・眼底には異常がない：網膜・視神経など後眼部の病変による視力低下ではなく、前眼部〜中間透光体に原因があると考えられる。

画像の読み方

散瞳下で徹照（眼底からの反射光で瞳孔領を背後から照らす方法）を行うと、正常では瞳孔領全体が一様に赤く光り、水晶体の縁（赤道部）は虹彩の陰に隠れて見えない。本症例の写真では、散瞳した瞳孔領の中に水晶体の赤道部が弧状の暗い線として見えており、水晶体が一側へずれている。水晶体が存在しない側の瞳孔領には、引き伸ばされて細い線状に見えるZinn小帯（毛様小帯：水晶体を毛様体に吊り下げる線維）が観察される。すなわち水晶体偏位（亜脱臼）の所見である。水晶体の位置がずれると、瞳孔領に水晶体のある部分とない部分が混在し、強い乱視や屈折異常を生じて視力が低下する。

鑑別診断のプロセス

水晶体偏位の原因は、①外傷（眼球打撲によるZinn小帯断裂）、②加齢や落屑症候群などによるZinn小帯の脆弱化、③Zinn小帯の形成異常をきたす全身疾患、に大別される。本症例は外傷歴がなく、年齢も加齢性変化としてはやや若い。そこで全身疾患を考えると、高身長・痩せ型の体型を伴う点から、Marfan症候群とホモシスチン尿症が代表的な鑑別となる。 ホモシスチン尿症は常染色体劣性遺伝の代謝疾患で、Marfan症候群に似た体型や水晶体偏位を示すが、小児期から知的能力障害や血栓症を伴うことが多い。本症例では44歳まで特記すべき既往がなく、知的能力障害を示唆する記載もないことから、Marfan症候群が最も考えやすい。

設問の考え方

Marfan症候群はフィブリリン1の異常による全身性結合組織疾患であり、眼（水晶体偏位）・骨格（高身長、長い四肢と指）・心血管（大動脈基部拡張、大動脈解離、僧帽弁逸脱）の3系統に症状が現れる。選択肢の中からこの疾患の骨格系所見に当たるものを選べばよい。

Marfan症候群の概要

・遺伝形式：常染色体顕性（優性）遺伝。約25%は新生突然変異による孤発例である。 ・原因：15番染色体上のFBN1遺伝子の変異。フィブリリン1は弾性線維を構成するミクロフィブリルの主成分であり、その異常によって結合組織が脆弱化し、TGF-βシグナルが亢進する。 ・眼症状：水晶体偏位（上方・上耳側への偏位が多いとされる）、強度近視、網膜剝離、緑内障、白内障。 ・骨格症状：高身長、指極（両腕を広げた長さ）が身長を上回る、クモ指、漏斗胸・鳩胸、脊柱側弯、扁平足、関節の過可動性、高口蓋。 ・心血管症状：大動脈基部拡張（Valsalva洞の拡大）、大動脈解離・大動脈瘤、大動脈弁閉鎖不全、僧帽弁逸脱。大動脈解離は生命予後を左右する最も重要な合併症であり、β遮断薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）で大動脈拡大の進行を抑え、一定の径を超えれば予防的な大動脈基部置換術を検討する。 ・その他：自然気胸、硬膜拡張症、皮膚線条。 ・診断：改訂Ghent基準（2010年）が用いられ、大動脈基部拡張と水晶体偏位の2つが中核所見として重視される。家族歴、FBN1変異、全身所見スコアを組み合わせて判定する。

Marfan症候群とホモシスチン尿症の比較

・遺伝形式：Marfan症候群は常染色体顕性、ホモシスチン尿症は常染色体潜性（劣性）。 ・水晶体偏位の方向：Marfan症候群は上方（上耳側）、ホモシスチン尿症は下方に多いとされるが、例外も多く決め手にはならない。 ・知的能力障害：Marfan症候群ではみられず、ホモシスチン尿症ではしばしばみられる。 ・血栓症：ホモシスチン尿症で動静脈血栓が多い。 ・ホモシスチン尿症は新生児マススクリーニングの対象疾患であり、ビタミンB6大量投与やメチオニン制限食で治療する。

水晶体偏位をきたす主な原因

外傷、加齢・落屑症候群、Marfan症候群、ホモシスチン尿症、Weill-Marchesani症候群（こちらは低身長・短指で小球状水晶体を伴う）、Ehlers-Danlos症候群など。