カリフラワー状の無痛性いぼ―コイロサイトが導く尖圭コンジローマの治療

所見の整理

・22歳の性的活動期にある女性が、2か月前からの外陰部の違和感を訴えている。痒みや痛みはない。 ・外陰部の写真（A）では、陰唇から会陰部・肛門周囲にかけて、表面が細かく凹凸した乳頭状～カリフラワー状（鶏冠状）の白色～淡紅色の小隆起が多発している。 ・生検組織の弱拡大（B）では、重層扁平上皮が肥厚し、樹枝状・乳頭状に外向性に増殖している（乳頭腫状増殖）。 ・強拡大（C）では、上皮の中～表層に、核の周囲が明るく抜けた（核周囲空胞化）細胞が多数みられる。核は濃染し、しわのよった不整形を示す。これはコイロサイト（koilocyte）と呼ばれ、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染に特徴的な細胞変化である。

診断へのプロセス

外陰部の無痛性の乳頭状多発隆起性病変＋組織でのコイロサイトーシスから、HPV（主に6型・11型の低リスク型）感染による尖圭コンジローマと診断できる。 鑑別として、性器ヘルペスは有痛性の小水疱・びらん・潰瘍を形成し、梅毒の扁平コンジローマ（第2期梅毒）は表面が平坦で湿潤した丘疹で、梅毒血清反応が陽性となる。外陰カンジダ症は強い瘙痒と白色帯下が特徴である。高齢者であれば外陰癌などの悪性腫瘍も考えるが、本例は組織学的に悪性所見を示していない。

設問の考え方

尖圭コンジローマの治療は、病変を除去する外科的治療（凍結療法、電気焼灼、レーザー蒸散、切除）と、患者自身が塗布する外用薬（イミキモドクリーム）が中心となる。選択肢の中で尖圭コンジローマに対して有効性が確立し、治療薬として承認されているのはイミキモドのみである。他の選択肢は、別の感染症に対する治療薬、あるいは予防手段である。

尖圭コンジローマの概要

・HPVの低リスク型である6型・11型の感染が原因の約9割を占める、良性の乳頭腫状病変である。主に性行為で感染する性感染症（STI）である。 ・潜伏期間は3週～8か月程度（平均約3か月）とされる。 ・好発部位：女性では大小陰唇、腟前庭、会陰、肛門周囲、腟、子宮頸部。男性では冠状溝、包皮、陰茎、肛門周囲。 ・症状：乳頭状・鶏冠状・カリフラワー状の隆起が多発する。痛みはないことが多く、違和感や軽い瘙痒程度である。 ・自然に消退することもある（一部の報告で数十%）が、治療後も潜伏したウイルスによる再発が多い（3か月以内に25%前後）。 ・低リスク型HPVによるため悪性化は極めてまれである。ただし子宮頸癌の原因となる高リスク型HPV（16型・18型など）の重複感染があり得るため、女性では子宮頸部細胞診も考慮する。

病理組織所見

・重層扁平上皮の乳頭状増殖、表皮肥厚（有棘層肥厚）、錯角化。 ・コイロサイトーシス：上皮の中～表層の細胞で、濃縮・不整形の核の周囲が空胞状に明るく抜ける。HPV感染細胞に特徴的である。

治療

・外用薬：イミキモド5%クリーム（外陰・肛門周囲に使用、粘膜内部には使用しない）。海外ではポドフィロトキシンなども用いられる。 ・外科的治療：凍結療法（液体窒素）、電気焼灼、炭酸ガスレーザー蒸散、外科的切除。腟・子宮頸部・尿道口などの病変や大きな病変はこれらで治療する。 ・妊娠中はイミキモドの安全性が確立していないため、凍結療法やレーザー蒸散などを選ぶ。妊婦の病変は、分娩時の産道感染により児の再発性呼吸器乳頭腫症（喉頭乳頭腫）の原因となることがある。

外陰部病変の鑑別の整理

・尖圭コンジローマ：無痛性、乳頭状・カリフラワー状、HPV6・11型 → イミキモド、凍結療法など ・扁平コンジローマ：第2期梅毒、平坦で湿潤した丘疹、梅毒血清反応陽性 → ペニシリン系抗菌薬 ・性器ヘルペス：有痛性の小水疱・潰瘍、単純ヘルペスウイルス → アシクロビル、バラシクロビル ・外陰腟カンジダ症：強い瘙痒、酒粕状・カッテージチーズ状の白色帯下 → 抗真菌薬 ・腟トリコモナス症：泡沫状悪臭帯下、瘙痒 → メトロニダゾール ・伝染性軟属腫：中心臍窩を伴う光沢のある丘疹、ポックスウイルス